外科危重病人的输血课件

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1、外科危重病人的外科危重病人的输血血南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院输输血科血科血科血科陆陆 志志志志 刚刚2023/4/262023/4/261 1输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利外科危重病人普遍都存在不同程度的外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血血、血小板减少和凝血异常等小板减少和凝血异常等现象，故分象，故分别需要需要输注注红细胞、新胞、新鲜冰冰冻血血浆和血小板等血液成分。和血小板等血液成分。临床床较多的多的输血血仅仅是因是因为病人达到了病人达到了“输血血指征指征”，并非是病人机体，并非是病人机体对

2、血液的需求。血液的需求。不正确的不正确的输血不血不仅无益于危重病人，甚至可能无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的生适得其反的临床后果。床后果。2023/4/262023/4/262 2输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利由于高度重由于高度重视对献血者献血者传染病染病筛检和和检测技技术提提高高,在在发达国家，达国家，输血血传播播HCVHCV风险低于低于1/301/30万万,HIV,HIV风险低于低于1/1001/100万万,输血免疫反血免疫反应则达达1/31/3万万美美,法法,加加,英等国英等国输血不良反血不良反应中中,95%95%是非是非传染性染性输血不

3、良反血不良反应,如如:血型不相容血型不相容(尤其尤其ABO,Rh),TA-ABO,Rh),TA-GVHD,GVHD,输血相关急性肺血相关急性肺损伤,免疫抑制免疫抑制2023/4/262023/4/263 3输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利不但不能提高生存率，反而可能使死亡率不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。增高。比利比利比利比利时时一一一一项项在在在在 ICUICUICUICU中的中的中的中的 研究表明：器官功能障研究表明：器官功能障研究表明：器官功能障研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，碍程度相同的病人，碍程度相同的病人，碍程度相同的病人，

4、输输血血血血组组28282828天病死率天病死率天病死率天病死率为为 22.7%；而未而未而未而未输输血血血血组组只有只有只有只有17.1%。2023/4/262023/4/264 4输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利838838名重症患者名重症患者APACHEAPACHE评分评分2020入院入院72h72h扩容治疗恢复正常血容量扩容治疗恢复正常血容量HbHb90g/L90g/L开放性输血组开放性输血组限制性输血组限制性输血组病病 例例 数数 420 420 418 418输血指征输血指征HbHb 100 g/L 100 g/L 70 g/L0.05P0

5、.05）。）。输血相关性急性肺血相关性急性肺损伤发生率：生率：输注注FFPFFP组1818，非非输注注组4 4，前者明，前者明显高于后者，两高于后者，两组比比较差差异异显著（著（P0.05P0.05）。）。2023/4/262023/4/269 9输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利研究者分析了研究者分析了创伤患者患者费用与用与转归全国研究全国研究中中1407014070例例创伤患者的患者的资料。料。结果共有果共有4.6%4.6%（521521例）患者例）患者发生了生了ARDSARDS。分析。分析显示，在示，在最初最初2424小小时内，与内，与输注注5 5

6、单位位PRBCPRBC者相比，接者相比，接受受6 61010单位位PRBCPRBC者者发生生ARDSARDS的比的比值 (OR)(OR)为2.52.5；接受；接受1010单位位以上者以上者OROR为2.62.6。每增加每增加1 1单位位PRBCPRBC输注，患注，患ARDSARDS的危的危险就增加就增加6%6%。2023/4/262023/4/261010输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利研究者研究者认为，创伤患者在入院患者在入院2424小小时内内输入入超超过5 5单位位浓缩红细胞（胞（PRBCPRBC），），发生急性呼生急性呼吸窘迫吸窘迫综合征（合征（

7、ARDSARDS）的危）的危险增加；增加；保守的保守的输血策略减少血策略减少伤员的的PRBCPRBC暴露，或暴露，或许能减少能减少ARDSARDS的的发生。生。麻醉学麻醉学 Anesthesiology 2009 Anesthesiology 2009，110(2):351110(2):3512023/4/262023/4/261111输血科输血科 陆志刚陆志刚外科危重病人输血的原因外科危重病人输血的原因急性重度急性重度贫血血创伤与休克与休克大量失血大量失血止血、凝血功能障碍止血、凝血功能障碍2023/4/262023/4/261212输血科输血科 陆志刚陆志刚急性重度贫血的原因急性重度贫血的

8、原因频繁的繁的检验和治和治疗操作，可操作，可导致危重病人每天致危重病人每天失血量达失血量达41ml,41ml,甚至甚至60ml60ml70ml70ml。急性或急性或进行性失血，如外行性失血，如外伤、手、手术、胃、胃肠道道进行性失血、行性失血、创面渗血、引流等。面渗血、引流等。功能性功能性铁缺乏症，缺乏症，EPOEPO缺失且网缺失且网织红细胞胞对EPOEPO反反应迟钝。2023/4/262023/4/261313输血科输血科 陆志刚陆志刚止血、凝血功能障碍的原因止血、凝血功能障碍的原因一、一、低体温低体温：快速、大量快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温

9、降低血者体温降低3以上。以上。深部体温深部体温35100g/LHb100g/L时，不必，不必输红细胞，胞，Hb70g/LHb100g/LHb100g/L死亡率死亡率为7.17.1Hb6.2g/LHb6.2g/L死亡率死亡率为61612023/4/262023/4/262626输血科输血科 陆志刚陆志刚急性重度贫血的输血管理急性重度贫血的输血管理严重心肺疾病的病人，重心肺疾病的病人，b b低低值应大于大于100g/L100g/L。冠脉病冠脉病变患者，患者，b b降低，血氧含量降低，心降低，血氧含量降低，心脏代代偿性增加心性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相并没有

10、相应增加。增加。严重肺部疾患病人，或心重肺部疾患病人，或心脏病病变累及到肺，由累及到肺，由于不能提高氧分于不能提高氧分压，需要通，需要通过增加增加红细胞数量胞数量代代偿维持氧供，故持氧供，故b b低者需会出低者需会出现氧供不足。氧供不足。2023/4/262023/4/262727输血科输血科 陆志刚陆志刚急性重度贫血的输血管理急性重度贫血的输血管理老年人是一个独立的群体，他老年人是一个独立的群体，他们的的输血界限血界限应更更为谨慎，慎，HbHb100g/L100g/L110g/L110g/L 或或Hct0.30Hct0.300.330.33是是最佳水平。最佳水平。两种两种输血血标准准进行比行

11、比较，一，一组标准是准是Hb100g/LHb100g/L，另一，另一组是有症状（或是有症状（或Hb80g/LHb80g/L），），结果果发现后后者者6060天死亡率高于前者（天死亡率高于前者（4.84.8 :11.9:11.9）。）。一一项择期手期手术老年病人的研究中老年病人的研究中发现Hct28%Hct28%的的病人病人术中或中或术后更易后更易发生心肌缺血生心肌缺血2023/4/262023/4/262828输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理初期初期评估估控制出血控制出血液体复液体复苏成分成分输血血治治疗评估估进一步治一步治疗2023/4/262023/4/2

12、62929输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现分分 类类级级级级级级级级 失血量（失血量（ml）2000占血容量（占血容量（%）40脉率脉率(次次/min)/min)正常正常100120140 收缩期血压收缩期血压正常正常正常正常下降下降显著下降显著下降 脉脉 压压正常正常减小减小显著减小显著减小显著减小显著减小2023/4/262023/4/263030输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现分分 类类级级级级级级级级 失血量（失血量

13、（ml）2000占血容量（占血容量（%）40呼吸速率（次呼吸速率（次/min/min）正常正常2030304045 尿量（尿量（ml/h）3020305202.7kPa2.7kPa(20m(20mmHg),mHg),血清白蛋白血清白蛋白25g25g/L/L或血清或血清总总蛋白蛋白5Og5Og/L/L。2023/4/262023/4/263535输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理未充分未充分补补充晶体液之前充晶体液之前,不宜不宜补补充胶体液充胶体液。有有些胶体液些胶体液(右旋糖右旋糖酐、羟乙基淀粉、乙基淀粉、20%20%25%25%白蛋白白蛋白)的胶体渗透的胶体渗

14、透压压大于血大于血浆浆,静脉静脉输输入后把入后把组织间组织间隙的水分隙的水分吸入血管内而吸入血管内而发挥扩发挥扩容作用容作用,这样这样会加重会加重组织间组织间隙脱水隙脱水。人造胶体是多分散性胶体人造胶体是多分散性胶体,较较大的分子能停留在循大的分子能停留在循环环中中维维持持扩扩容作用容作用，较较小的分子迅速小的分子迅速经肾脏经肾脏排泄排泄产产生渗透性生渗透性利尿容易被利尿容易被误误解解为为血容量已血容量已补补足及足及肾肾功能改善功能改善,实际实际上上进进一步加重脱水一步加重脱水,容易容易导导致急性致急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。2023/4/262023/4/263636输血科输血科 陆志刚陆志

15、刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点优优 点点 缺缺 点点晶体液晶体液副作用少副作用少作用时间短作用时间短成本低成本低可能引起水肿可能引起水肿容易获得容易获得容积大、分量重容积大、分量重胶体液胶体液作用时间较长作用时间较长成本高成本高需要输入量较少需要输入量较少可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷重量和体积较小重量和体积较小可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰有过敏反应的危险有过敏反应的危险2023/4/262023/4/263737输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理外外伤患患者者手手术止止血血前前血血压

16、应维持持在在正正常常甚甚或或低低血血压状状态避免循避免循环过度复度复苏。2020世世纪早早期期的的军事事经验证实外外伤患患者者在在低低血血压状状态下下复复苏可可预防防凝凝血血因因子子稀稀释和和在在伤口口形形成成一一个个不不结实的的止止血血血栓。血栓。2020世世纪6060年年代代初初期期，循循环过度度复复苏曾曾经导致致了了肺肺水水肿、循循环超超负荷，以及凝血荷，以及凝血综合征。合征。2020世世纪9090年年代代，大大量量的的自自发性性出出血血的的动物物模模型型支支持持外外伤患者患者维持持许可的低血可的低血压。2023/4/262023/4/263838输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输

17、血管理创伤与休克的输血管理二二战和和韩战经验：血：血浆抢救失血性休克救失血性休克伤病病员效效果不理想果不理想越越战经验：失血休克用晶体液有效：失血休克用晶体液有效预防急性防急性肾衰衰动物物试验数据：数据：补充全血，充全血，组织间液缺少液缺少28%28%，死亡率，死亡率70%70%补全血和血全血和血浆，组织间液缺少液缺少30%30%，死亡率，死亡率80%80%补平衡平衡盐液，再液，再输红细胞改善胞改善贫血，死亡率血，死亡率30%30%2023/4/262023/4/263939输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理创伤与休克与休克输血指南：血指南：1.1.失血量不超失

18、血量不超过血容量的血容量的20%20%只只输液，不液，不输血；血；2.2.失血量达血容量的失血量达血容量的20%20%50%50%，输液加液加输红细胞；胞；3.3.失血量达血容量的失血量达血容量的50%50%100%100%，输液加液加输红细胞和白胞和白蛋白；蛋白；4.4.失血量超失血量超过总血容量，在上述治血容量，在上述治疗基基础上加上加输血小板、血小板、血血浆和冷沉淀；和冷沉淀；5.5.失血量大且有失血量大且有进行性失血休克病人可行性失血休克病人可输部分全血。部分全血。2023/4/262023/4/264040输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理创伤失血与休

19、克成分输血疗法创伤失血与休克成分输血疗法出血量（血容量）出血量（血容量）治疗目标治疗目标补充液体或成分血液补充液体或成分血液小量出血（小量出血（50g/L 血浆蛋白血浆蛋白大量出血（大量出血（80）、同较大量出血同较大量出血、同较大量出血同较大量出血 凝血因子凝血因子35 凝血因子制品凝血因子制品 血小板血小板50109/L 全血和血小板全血和血小板2023/4/262023/4/264141输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理大量大量输输血血时时可能出可能出现现的代的代谢问题谢问题代代谢问题谢问题的的预防和治防和治疗大量大量输输血血时时低体温的低体温的预防防稀稀释释性血小板

20、减少性血小板减少的的预防和治防和治疗稀稀释释性性凝血因子缺乏的凝血因子缺乏的预防和治防和治疗2023/4/262023/4/264242输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理大量大量输输血血时时代代谢问题谢问题的的预防和治防和治疗输输入了大量入了大量4保存含有保存含有枸枸橼酸酸盐盐且已且已经发经发生了生了“保存保存损损伤伤”的血液的血液，机体可能会机体可能会发发生一系列的代生一系列的代谢谢改改变变。临临床医生常常床医生常常给给大量大量输输血的病人血的病人预防性防性 和常和常规规性性输输注血注血浆浆、血小板并、血小板并补补充充钙钙、碳酸、碳酸氢氢钠和其它和其它药药物物,试图纠试图

21、纠正正这这些代些代谢变谢变化。化。由于大量由于大量输输血后血后许许多代多代谢变谢变化可能化可能发发生逆生逆转转。因。因此此,常常规规性性的的预预防和防和 治治疗疗并不恰当并不恰当,甚至可能甚至可能导导致更致更严严重的后果重的后果。2023/4/262023/4/264343输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理一、枸一、枸橼酸酸盐盐中毒中毒：输输注大量全血后注大量全血后,由于稍有由于稍有过过量的量的枸枸橼酸酸盐盐可以与受血者血液中的可以与受血者血液中的钙钙形成形成熬熬合物合物,使血液使血液钙钙水平降低水平降低,可能可能导导致低致低钙钙血症。血症。低低钙钙血症的血症的严严重后果重

22、后果：a.a.影响神影响神经经肌肉的肌肉的兴奋兴奋性性,出出现现手足抽搐、肌肉手足抽搐、肌肉痉孪孪、喉喉鸣鸣,严严重者可重者可发发生低生低钙钙惊厥惊厥,甚至窒息。甚至窒息。b.影响心血管系影响心血管系统统使心肌的使心肌的兴奋兴奋性、性、传导传导性升高性升高，收收缩缩性下降性下降，心心电图电图异常异常；例如例如 QT 间间期延期延长长等等。c.可引起低血可引起低血压压，脉脉压压差降低差降低，左心室舒左心室舒张张期末期末压压、肺肺动动脉脉压压 和中心和中心动动脉脉压压的升高等。的升高等。2023/4/262023/4/264444输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理肝肝脏脏功能正

23、常的病人功能正常的病人输输注含有注含有枸枸橼酸酸盐盐的血液后的血液后,肝肝脏脏可将可将枸枸橼酸酸盐盐迅速代迅速代谢谢成碳酸成碳酸氢氢钠。大量大量输输血后出血后出现现的的枸枸橼酸酸盐盐中毒中毒,可静脉可静脉缓缓慢推注葡慢推注葡萄糖酸萄糖酸钙钙。输输注全血的病人注全血的病人,可可给给予每予每1001000 0mlml全血全血补补10%10%的葡萄的葡萄糖酸糖酸钙钙1010mlml,对对于于输输注添加注添加剂红细剂红细胞的病人胞的病人,可可给给予予每每5000ml5000ml补补10%10%的葡萄糖酸的葡萄糖酸钙钙l0l0mlml。应应避免盲目地避免盲目地补钙补钙,防止高防止高钙钙血症的血症的发发生

24、。生。输输注洗注洗涤红细涤红细胞胞,不必不必预预防性防性补钙补钙。2023/4/262023/4/264545输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理二、二、酸碱代酸碱代谢谢紊乱紊乱：1、酸中毒酸中毒：血液在保存期由于血液在保存期由于红细红细胞在胞在代代谢过谢过程中程中进进行无氧酵解行无氧酵解,产产生大量的乳酸生大量的乳酸以及血液保存液中含有以及血液保存液中含有枸枸橼酸酸,大量大量输输血后血后病人可能病人可能发发生一生一过过性酸中毒。性酸中毒。病人肝病人肝脏脏功能正常功能正常,酸中毒的状况可以很快酸中毒的状况可以很快逆逆转转。2023/4/262023/4/264646输血科输血

25、科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理肝功能正常的病人肝功能正常的病人,大量大量输输血后持血后持续续代代谢谢性酸中性酸中毒毒,并不意味着并不意味着这这是由于大量是由于大量输输血引起的血引起的，反而反而表明病人可能仍存在低血容量表明病人可能仍存在低血容量,组织组织缺血缺氧的缺血缺氧的状况未得到改善需状况未得到改善需进进一步一步扩扩容。容。大量大量输输血后存在代血后存在代谢谢性酸中毒不能逆性酸中毒不能逆转转的病人的病人如果不加如果不加选择选择地地输输注碳酸注碳酸氢氢钠,可以短可以短暂暂性改性改变变酸中毒的状况酸中毒的状况,但可能掩盖但可能掩盖组织组织缺氧情况缺氧情况,误导进误导进一步的治一步

26、的治疗疗。2023/4/262023/4/264747输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理2、碱中毒碱中毒：尽管保存血液尽管保存血液pH呈酸性呈酸性，但大量但大量输输血后血后也也会引起碱中毒会引起碱中毒，PH可能介于可能介于 7.487.50。血液。血液保养液保养液中中含有含有的的枸枸橼酸酸钠在肝在肝脏脏中中转转化成化成碳酸碳酸氢氢钠。大量大量输输血后如果常血后如果常规补规补充碳酸充碳酸氢氢钠将将导导致碱中毒致碱中毒。碱中毒使氧离曲碱中毒使氧离曲线线左移氧和血左移氧和血红红蛋白蛋白亲亲和力增高和力增高,导导致致红细红细胞胞 对对氧的氧的释释放下降。放下降。2023/4/262

27、023/4/264848输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理病人已病人已经经出出现轻现轻度或中度代度或中度代谢谢性碱中毒性碱中毒,也不也不需特殊治需特殊治疗疗,只需只需给给予足量的生理予足量的生理盐盐水静脉滴水静脉滴注注,即可使即可使肾脏肾脏排出碳酸排出碳酸氢盐氢盐而自行而自行纠纠正碱中正碱中毒。重症病人除毒。重症病人除给生理生理盐盐水外水外,可可给给予予氯氯化化铵 12g 口服口服,每日每日3次次,必要必要时时可静脉滴注。可静脉滴注。2023/4/262023/4/264949输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理三、三、血血钾改改变变：1、高血高血钾：保存

28、血液由于保存血液由于细细胞内胞内钾逸出逸出，血血钾水平通水平通常会升高。常会升高。理理论论上大量上大量输输血后可以血后可以发发生高血生高血钾，但是但是临临床床输输血速度血速度不超不超过过(100150)ml/min，很少很少发发生生严严重高血重高血钾。血清血清钾本来就高的病人如尿毒症或有大量本来就高的病人如尿毒症或有大量严严重重创伤创伤合并合并肾肾功能不全的病人功能不全的病人,大量大量输输血血时应时应注意高血注意高血钾的的发发生。生。2023/4/262023/4/265050输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理病人肝功能不全病人肝功能不全时时，不能将不能将枸枸橼酸酸盐转盐转

29、化化为为碳酸碳酸氢氢钠，大量大量输输注保存注保存3周以上的血液就会引起周以上的血液就会引起枸枸橼酸酸盐盐中毒中毒。病人可能同病人可能同时发时发生高生高钾血症和低血症和低钙钙血症血症导导致心致心脏骤脏骤停。停。预预防高血防高血钾的方法的方法:输注保存一周以内的全血或注保存一周以内的全血或红细红细胞胞；选择选择去除血去除血浆浆的的红细红细胞或洗胞或洗涤红细涤红细胞胞；加加温血液温血液(因因为为低温可低温可刺激刺激红细红细胞胞释释放放钾离子离子)。2023/4/262023/4/265151输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理2、低血低血钾：大大量量输输血后血后，抗凝抗凝剂剂中含有

30、的中含有的枸枸橼酸酸盐盐在肝在肝脏脏迅速迅速转转化成碳酸化成碳酸氢氢钠,机体机体发发生代生代谢谢性碱中毒。性碱中毒。大量大量细细胞胞外外钾离子离子进进入入细细胞内胞内，导导致低血致低血钾。发生碱中毒生碱中毒时时肾脏脏通通过过增加增加钾的排出量以的排出量以调节调节机体内机体内环环境的酸碱平衡境的酸碱平衡，也可也可导导致低血致低血钾。2023/4/262023/4/265252输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理大量大量输血血时低体温的低体温的预防：防：1、一次、一次输血血13单位，量少、位，量少、时间较长，不需要加温；不需要加温；2、凡是大量（、凡是大量（5单位以上）、快速（大

31、于位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温需要加温输注；注；3、加温、加温时，可用，可用专用加温用加温设备或水浴箱。或水浴箱。2023/4/262023/4/265353输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理稀稀释性血小板减少性血小板减少在在输输注血小板的同注血小板的同时时，应应注意注意预预防和防和纠纠正正低体温。低体温。同等程度的血小板减少病人，伴有血小板同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血更高的出血风险。对血小板生成减少而消耗增加的病人（如血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC

32、DIC）出血）出血风险更大。更大。2023/4/262023/4/265454输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理接受大量接受大量输输血后血后,如果已如果已经发经发生微血管出血生微血管出血,血小血小板板计计数低于数低于505010109 9/L,L,需要需要输输注血小板注血小板。发发展到展到DICDIC的病人的病人则则需要需要在肝素抗凝下在肝素抗凝下大量大量输输注注浓缩浓缩血小板血小板。有有败血症、使用抗生素或并存止血异常血症、使用抗生素或并存止血异常时，癌，癌症治症治疗指南建指南建议输注注阈值可提高到可提高到20109/L。2023/4/262023/4/265555输血科

33、输血科 陆志刚陆志刚大量输血的管理大量输血的管理用于用于FFPFFP输注指征的国注指征的国际标准化比准化比值（INRINR）一）一般般为1.51.52,2,但最理想的但最理想的阈值还不明确。不明确。目前目前输注指南通常的指定注指南通常的指定剂量量为15ml/kg15ml/kg。对于大多数因凝血病而出血的危重病人，于大多数因凝血病而出血的危重病人，FFPFFP的的推荐推荐输注量无法注量无法纠正凝血缺陷状正凝血缺陷状态。对于没有活于没有活动性出血的病人，性出血的病人，FFPFFP不适用于不适用于纠正正低血容量或逆低血容量或逆转超治超治疗量的量的华法林作用。法林作用。2023/4/262023/4/

34、265656输血科输血科 陆志刚陆志刚重新认知大剂量输血救治病人理念重新认知大剂量输血救治病人理念创伤或其他因素所致的病人或其他因素所致的病人发生凝血机制紊乱是生凝血机制紊乱是创伤本身本身失血、血液成分改失血、血液成分改变、酸中毒、体温降低、消耗及、酸中毒、体温降低、消耗及纤溶出溶出血等多种原因血等多种原因积累的累的结果，果，这些因素引些因素引发创伤局部和全身局部和全身复复杂的病理反的病理反应。失血量失血量为40%40%血容量血容量时,40%40%的血小板和凝血因子的血小板和凝血因子丢失。此失。此时大量大量输注复注复苏液，引液，引发凝血因子凝血因子进一步下降，因而一步下降，因而发生生凝血机制障

35、碍。凝血机制障碍。一般一般认为，急性失血超，急性失血超过60%60%的循的循环血量血量时，就会，就会发生不可生不可逆的后果。逆的后果。2023/4/262023/4/265757输血科输血科 陆志刚陆志刚大剂量输血救治病人再认识大剂量输血救治病人再认识1 1、在、在2424小小时内，内，输血量超血量超过全身血容量；全身血容量；2 2、或在、或在3 3小小时内，内，输血量达到全身血容量血量达到全身血容量50%50%以上；以上；3 3、或每分、或每分钟每公斤体重每公斤体重损失血液失血液1.51.5毫升毫升（1.5ml/kg/min1.5ml/kg/min），持），持续2020分分钟。-Texboo

36、k of Blood Banking -Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005and Transfusion Medicine p449 2005；2023/4/262023/4/265858输血科输血科 陆志刚陆志刚大剂量输血救治病人再认识大剂量输血救治病人再认识国内文献国内文献报道：道：大量出血是指大量出血是指12-24小小时内内输入患者全身血容量入患者全身血容量以上的血液，以上的血液，输血速度血速度100ml/min以上；以上；创伤患者大量患者大量输血是指血是指24小小时内内输血量血量患者患者血容量；或血容量

37、；或输注注红细胞胞10u；或；或1小小时内内输注注红细胞胞4u。2010.6.2010.6.柏林柏林ISBTISBT大会，大会，M.LeviM.Levi报道：道：出血速度出血速度200ml/h200ml/h；或出血；或出血导致血液致血液动力学紊力学紊乱；或在乱；或在3 3小小时内内输入入悬浮浮红细胞胞5u5u。2023/4/262023/4/265959输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）减少血制品使用减少血制品使用总量，提高量，提高输注效率；注效率；减减轻创伤性凝血病的性凝血病的严重程度；重程度；降低降

38、低脏器功能衰竭器功能衰竭发生率、改善生存率；生率、改善生存率；减少减少输血相关并血相关并发症。症。2023/4/262023/4/266060输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的启的启动和和终止尚无止尚无统一一标准，自行制定。准，自行制定。ABC（assessment of blood consumption）评分（分（Nunez等等设计）：）：2023/4/262023/4/266161输血科输血科 陆志刚陆志刚创伤机制创伤机制评分项目和计分评分项目和计分备备 注注YesNo重点超声评估：重点超

39、声评估：focused assessment for the sonography of trauma,FAST穿透伤穿透伤10收缩压收缩压90mmHg10心率心率120次次/min10重点超声评估重点超声评估10累计积分累计积分40 2，适用，适用MTP大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的血液制品的血液制品组成及成及应用用：1 1、6U RBC+4U FFP 26U RBC+4U FFP 2、5U RBC+2U FFP5U RBC+2U FFP3 3、10U RBC+8U FFP 410U RBC+8U FFP 4、10

40、U RBC+10U FFP10U RBC+10U FFP依患者具体情况依患者具体情况选择配配组，交替使用，交替使用期期间酌情酌情补充血小板和（或）冷沉淀充血小板和（或）冷沉淀当当RBCRBC和和FFPFFP输注均达注均达10U10U以上以上时，输Plt 6Plt 611U11U输RBCRBC 20U20U，RBC RBCFFPFFP Plt =1 Plt =11 11 1复复苏液按晶体液按晶体、RBCRBC、FFP FFP、Plt Plt、CryoCryo顺序序进行行2023/4/262023/4/266262输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive tran

41、sfusion protocol,MTP）MTP的的输注目注目标：1、最初、最初24小小时维持持 Hb 100g/L100g/L2、强调 PT PT或或APTTAPTT1.51.5正常正常值3、保保证 PltPlt505010109 9/L/L4、Fib 1.0g/L1.0g/L输注注RBC10U、FFP 8U、Plt 8U、Cryo10U后，后，还存在明存在明显出血出血倾向和凝血功紊乱，考向和凝血功紊乱，考虑使用使用ra，剂量量为60100g/Kg2023/4/262023/4/266363输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion p

42、rotocol,MTP）MTP的的终止：止：出血控制、血流出血控制、血流动力学力学稳定定监测并并维持血液系持血液系统稳定定出血控制后出血控制后12h12h内，复内，复查血液学指血液学指标，每，每6h6h一次；一次；出血控制出血控制12h12h后，复后，复查血液学指血液学指标，每，每12h12h一次；一次；结合合临床表床表现指指导输血，血，24h24h内内维持持Hb 100g/L100g/L、PT PT或或APTTAPTT1.51.5正常正常值、Plt Plt505010109 9/L/L。之后，采取。之后，采取严格的格的输血指征（如血指征（如维持持Hb 70 7090g/L90g/L）2023

43、/4/262023/4/266464输血科输血科 陆志刚陆志刚大量输血治疗方案大量输血治疗方案（Massive transfusion protocol,MTP）MTP的特点：的特点：强调抢先先输注，同型或相容注，同型或相容输注，可以不配血注，可以不配血血液制品血液制品输注由被注由被动消极消极补救救转为主主动积极极补充充MTP的的问题：缺乏循缺乏循证输血医学血医学证据据缺乏缺乏统一的一的诊疗标准准强调提高提高FFP和和Plt的比例，但没有的比例，但没有标准比例和模式准比例和模式与与创伤者早期大量者早期大量输血增加血增加ARDS危危险等研究矛盾等研究矛盾ra、抗、抗纤溶溶药物、物、长库存期血、机理等存争存期血、机理等存争议2023/4/262023/4/266565输血科输血科 陆志刚陆志刚谢谢大家谢谢大家2023/4/262023/4/266666输血科输血科 陆志刚陆志刚