肩袖损伤核磁诊断.ppt

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1、肩袖损伤的 MRI诊断 河北大学附属医院骨科 MRI对肩关节伤病诊断的重要性不言而喻，肩袖 的 MRI诊断首先必须要熟悉肩袖的解剖、功能解 剖以及其损伤的病理解剖，其次 MR本身的知识必 不可少。目前我国肩关节的手术相对其他部位而 言较少，因此，绝大部分的骨科医生对肩袖的解 剖还不是很熟悉，能够快速准确地进行肩关节 MRI阅片的临床骨科医生很少，绝大部分还要依 赖 MRI报告，而 MRI报告一般描述很多、结论很大、 靶点模糊，最关键的是准确率还有待提高。因此， 临床医生必须要培养自己阅看并快速进行 MRI诊 断的能力！ 1.肩袖解剖 肩袖（ Rotator cuff）损伤由 Smith于 18

2、34年发现并命名，指组成肩袖的冈 上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤。肩袖是以上 4条肌腱共同组成 的功能复合体，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时 提供肩关节活动时所需的动力。 1.肩袖解剖 冈上肌和冈下肌在肱骨大结节上有共同止点，冈上肌 和肩胛下肌在结节间沟处共同包绕肱二头肌长头腱。这样紧密的关系预 示着肩袖的某一部分组织发生病变一般都会波及其余的肩袖组织，也是 我们 MRI阅片中必须要注意的。 2.肩袖功能： 冈上肌主要功能是肩关节外展，当然外展功能还需要三角 肌等协助。 2、肩袖功能：冈下肌和小圆肌的主要功能是肩关节外旋，肩胛下肌的主 要功能则是肩关节内旋，旋转袖由此而

3、来。冈上肌、冈下肌、肩胛下肌 或小圆肌的断裂会导致其相应功能的受损 2.肩袖功能 损伤 90%发生在冈上肌，然后波及冈下肌及 /或肩胛下肌， 极少情况下会损伤小圆肌。肩胛下肌由于喙突的撞击可以单独损伤，冈 下肌及小圆肌很少单独损伤。 MRI阅片中必须抓住这些特点才能够提高 诊断的准确率。 3、肩袖损伤分期： 常用的是 Neer的分期： 1期：肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于 25岁的有症状患者中最为典型； 2期：炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎） 转化， 25-40岁患者多见； 3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是 40岁以上患 者。 Neer分期提示我们，年龄是肩袖损伤诊断的重

4、要因 素， MRI诊断时也要注意这点，而且 1、 2期代表退 变，应该选择保守治疗， 3期为撕裂，也就是真正的 肩袖损伤，大部分需要手术治疗。 4、肩袖撕裂原因： 1、撞击：肱骨头和喙肩弓之间的撞击最常见。因此， MRI诊断中必须高度重视 并重点关注撞击因素。 2、损伤：运动急性损伤（仅 8%）和过度应用。 3、退变：危险区 /乏血管区（ Codman提出，肩袖距大结节止点约 1cm处缺乏血 管供应）退变。 MRI诊断中要注意与撕裂鉴别。 这里特别提醒，对于老年肩关节脱位肩袖损伤发生率高，既可能是肩关 节脱位之前已经有了肩袖的损伤，也可能是肩关节脱位的同时发生了退 变肩袖的撕裂，还有年轻病人肩

5、关节脱位造成的 Bankart损伤等等，因此， 不要把肩关节脱位当成一个简单的损伤，越简单有时往往就越复杂！ 5、肩袖撕裂分类 按照损伤程度分为部分撕裂（ MR准确性 85% ） 和完全撕裂（ MR准确性 95% ）。 部分撕裂按照受损部位又分为滑囊面、关节面及肌 腱内撕裂，在 MRI上可以清晰的看到其受损部位。 按照损伤深度分为 1级：撕裂深度小于 3mm， 2级： 撕裂深度在 3-6mm， 3级：撕裂深度大于 6mm。 全层撕裂按照范围分为小撕裂：撕裂口 5cm。高清晰度的 MRI是可以测定撕裂范围的。 按照撕裂的形状又分为新月形撕裂、 U形撕裂、 L形撕裂、倒 L形撕 裂、巨大回缩性 /

6、不可移动性撕裂。想要判断损伤的形状需要在 MRI 上利用多个平面、多张照片来分析。 6、肩袖损伤与下列疾病关系 a 肩峰撞击由 Neer于 1972年提出，肩峰下关节由于解剖结构原因或动力 学原因，在肩的上举、外展活动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的症 状。肩峰撞击与肩袖损伤互为因果，是肩关节 MRI诊断的重中之重！ 6、肩袖损伤与下列疾病关系 肩峰撞击并非仅指肩峰，撞击部位可以在肩峰前 1/3前下面、喙肩弓、肩 锁关节下面以及喙突，对应面是大结节、小结节， MRI阅片中要重点关 注这些结果以及夹于其中的肩袖组织。 2、肩峰下滑囊炎 肩峰下滑囊是一个非常重要的解剖结构，大部分肩关节的病变都会波

7、及， 肩袖损伤更不例外，同时，肩峰下滑囊炎的病变也可以波及到肩袖等组 织。肩峰下滑囊炎在 MRI上表现是非常明显的，如果其正常，肩袖一般 也正常。 3、 肱二头肌长头腱病变 肱二头肌长头腱与肩袖关系极为密切，其肌腱炎、肌腱滑脱等改变很多 情况下是伴随肩袖损伤而来的。当我们在 MRI上发现肱二头肌长头腱的 严重病变，应该也要考虑到有肩袖损伤的可能。 总之，大家一定要记住：肩袖损伤永远不会是一种 孤立的单纯的损伤！ MRI诊断中应该紧紧抓住这个 特点才能更准确、更全面地进行诊断！ 7、正常肩袖的 MRI表现 各个序列肩袖均表现为均匀的低信号，是肌腱的延续。 8、肩袖损伤的 MRI分级（ Zlaik

8、in） Grade0：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖信号正常。 Grade1：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖内信号异常。 Grade2：肩袖连续性存在，形态异常（肩袖变薄 /变厚，形 态不规则）。 Grade3：肩袖外形异常，连续性中断。 在 Zlaikin分级中， 0级是正常肩袖， 1、 2级代表退变， 3级为 撕裂，也就是真正的肩袖损伤。 9、肩袖撕裂的 MRI表现 1、信号异常 肩袖出现 3级信号，是诊断的直接征象，一旦发现 3级信号，肩袖撕裂无疑。 a、肩袖关节侧出现 3级信号，部分撕裂。 b、肩袖滑囊侧出现 3级信号，属于部分撕裂。 c、肩袖内部出现大范围 3级信号，属于部分撕裂。

9、d、肩袖出现 3级信号，关节侧撕裂回缩，也属于部分撕裂。 路线图 e、肩袖出现 3级信号，肩袖完全中断，属于 完全撕裂但无回缩。 2、形态异常 肩袖可以变薄、变厚或不规则，但只有中断才是 3级信号， 肩袖中断后断端回缩，肌肉萎缩也是肩袖撕裂的直接征象。 3、邻近组织异常 邻近组织异常包括信号异常和形态异常，是肩袖撕裂的间接 征象，对诊断有意义但不能直接诊断肩袖撕裂。邻近组织包 括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大结节、小结节、喙突）、关节 （肩锁关节、盂肱关节）、肱二头肌长头腱等。 a、肩峰下滑囊增大，是肩袖损伤必有的表现。 b、肩峰下滑囊贯通（与关节腔相通），预示 着肩袖的完全撕裂。 c、钩状肩峰，发

10、生肩袖撕裂的机会大，但绝不是百 分之百。 d、肩峰骨刺，发生肩袖撕裂的机会比钩状肩峰还 要大，必须认真阅看，肩峰骨刺在斜矢状位上显示 得非常清楚。 e、肱骨大结节骨赘增生，一般是较久的反复的撞击 造成，一旦出现，肩袖撕裂的可能性极高。 f、肱骨大结节部位的皮质骨下囊肿，也是长时间撞击的一 种表现，不但是肩袖撕裂重要的间接征象，也是肩袖撕裂手 术治疗的一个难点。 g、肱骨大结节的部分缺损是长时间严重撞击的表现，在斜 冠状位发现缺损的同时，一般都能看到肩袖的中断和回缩。 i、盂肱关节关系异常，在斜冠状面上看到肱骨头的上移， 肩峰与肱骨头间隙狭窄是肩袖巨大撕裂的表现。 k、肱二头肌长头腱撕裂以及滑脱常常是肩袖撕裂 的一种病理改变或者合并症，当我们看见这些改变， 也应该认真的观察肩袖是否有撕裂。 10、误区：钙化性冈上肌腱炎信号 钙化性肩袖炎主要发生在冈上肌，可以在肌腱的表面，也可 以在肌腱的内部，它在 MRI上表现为低信号，冈上肌腱内的 不规则钙化性病灶在 MR扫描中有时会不连贯，常常被误认 为是肩袖撕裂。 11、正确评估手术后肩袖的改变 肩袖撕裂的手术在我国越来越普及，需要提醒的是肩袖撕裂 术后不管愈合与否，肩袖的信号以及形态都不会正常！因此 我们的阅片解读特别是书写 MRI报告时都要极为小心，以避 免不必要的纠纷。