产科羊水栓塞综述

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1、羊水栓塞综述羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症,尽管发生率低,但是死亡率却高达6080%。近年来随着对其病生理机制有了进一步的理解：此前觉得栓塞是重要的病因,目前觉得羊水进入母体内后激发内源性介质的释放是整个过程的核心，从发病机理上来说,觉得在某种限度上它和过敏性休克和败血症有些类似,推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代此前的名称。过去觉得在母体血中查找胎儿的组织成分是诊断的核心,目前发现它并不敏感和特异,某些新的诊断措施是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。治疗上强调需要争分夺秒及时急救，推荐采用DRO-HBS治疗方案。 羊水栓塞（AmniotiFluid Embolism，AFE)是产科发生的一急

2、症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(Diseminaedntravclar Coagulaio， DC）的一种综合征。由于其较为罕见,发生迅速、凶险,病生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺少足够的结识,往往不能及时作出解决,因此继发的母婴死亡率很高 一、发病状况羊水栓塞最初是由eyer在126年报道的，但是直到1941年才对此疾病有了进一步的结识。tener和Lsbauh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发既有胎儿碎片存在,觉得这也许是导致患者死亡的因素。95年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。60年代治疗上几乎无进展,故觉得是不可预料、不可避免的疾病，7080

3、年代后来由于对DIC的病理生理有了进一步进一步的理解以及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破，急救成功率提高。发病非常罕见,由于诊断重要依托临床体现，诊断原则不一,各家所报导的发病率相差较大,约为/800/8000。实际发病率也许略高些，由于有不少羊水栓塞也许会被误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿,轻症的患者因短暂的一过性体现而漏诊。尽管总的发病率很低,但是，羊水栓塞的死亡率却高(见下），是围生期死亡的一种重要因素,因此有非常必要提高临床医护人员对此病的结识。 二、诱因及高危因素羊水栓塞由于其发生率很低,在资料积累和分析上存在着较大的困难,文献上往往为个例的报导,大样本的研究较少。一般状况下觉

4、得临床上发生羊水栓塞的某些高危因素有:胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。存在一种以上的高危因素时,发生羊水栓塞的概率更大。张振均根据上海市15年1995年7例的羊水栓塞的记录资料分析表白5例死亡的患者中，诱因中有胎膜早破及人工破膜史者 42例,占 3%，宫缩过强与急产者4例,占66. %；催产素或 PGF1加强宫缩者 1例,占32 %,提示羊水栓塞的发生与胎膜早破,宫缩过强及催产素等加强宫缩有密切关系。Clark等联合美国各家医院,从98年开始进行一为期5年的全美国范畴内的羊水栓塞资料登记研究,她们设定了严格

5、的入选原则，分析11项独立因素与羊水栓塞发生的关系。记录学分析发现羊水栓塞的发生与年龄、人种、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产程延长等均无关。研究发现78有胎膜破裂的病史，其中1/3为自然破膜，2/为人工破膜, 4%与人工破膜和/或放置宫腔内压力导管有明确的关系,每一例患者均是在发生在操作后的分钟内发生羊水栓塞，这与一般的资料无差别。比较故意义的是有41的患者有药物过敏史或特异反映史，而妊娠胎儿中男性胎儿占了大多数(67）。对于催产素与羊水栓塞发生的关系,Clark通过度析得出了不同的结论。资料中发现30例分娩的患者中15例有催产素的使用史,这些患

6、者仅有例在整个产程中发既有子宫过度刺激的状况存在,而发生羊水栓塞前有子宫过度刺激的仅有一例。但是有7例患者在发生心血管衰竭时或之后可见有子宫的强直,这些患者之前未曾使用催产素。这阐明羊水栓塞的发生与催产素的使用之间无必然的联系，而另一方面，又阐明羊水栓塞的发生与子宫的强直性收缩也许有有关性。从子宫、胎盘的生理学特点来看 在中档宫缩时子宫静脉血流已被阻断,当宫内压超过妈妈平均静脉压 (3.34.67kPa)时，母胎之间的物质互换就停止了。 三、病生理机制正常状况下,羊水是被封闭在羊膜囊内,由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。在分娩或其他损伤的状况下,母体和胎儿的

7、胎盘屏障可浮现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了也许。羊水可通过如下的途径进入母体血循环:1经宫颈内膜静脉:正常分娩时,胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损,当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。.病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈扯破、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时,均有助于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。蜕膜血管通道:胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增长,可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。4.羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以导致胎膜后血

8、肿，临产后胎膜扯破导致羊水栓塞。5.孕中期钳刮术，于羊水流尽迈进入钳刮,羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。妊娠时间的不同，羊水来源、容量与构成也有变化：初期羊水与母血清以及其他部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内具有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛,是为高渗液体。在病理状况下羊水成分又有变化,如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等状况发生时,由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少,羊水内成形物相对增多、具有凝血活素，此外还也许具有其他酶,如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏障发生缺

9、损，羊水,特别是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后也许会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所具有的成形物质,特别是胎粪及粘液有重要关系。有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不清晰,但是目前已有了很的进展。此前曾经觉得栓塞是重要的因素。但是Stote等在1967年的研究及Adons等在97年的研究均明确证明虽然在大量输入的状况下羊水自身也是无害的。国内学者用全羊水灌注离体肺，也未产生由于机械性栓塞而引起的肺动脉高压和肺水肿,并且在镜下检查发既有胎儿毳毛及上皮细胞沉着在血管内,也无明显的血管痉挛发生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌注离体肺,虽无机械性栓塞现象,但能立虽然肺动

10、脉压升高,导致肺水肿产生。这些成果直接证明羊水栓塞致肺循环病变的因素不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而羊水入血后引起某些血管活性物质的释放才是重要因素。对于某些妇女，羊水进入体循环后也许会激发一系列复杂的与人类败血症及过敏相似的生理反映。羊水栓塞的临床体现、血液动力学变化及实验室检查与过敏性或感染性休克的体现相似,内毒素介质的释放是其继发病理生理过程的核心（图）。后两者均是在外界物质(细菌内毒素、特异性抗原)进入母体循环后来发生的，它们直接或间接地导致了内源性介质的释放，这些介质种类较多,涉及组织胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。目前对人类过敏性反映已有进一步的研究，通过

11、非免疫性的反映释放相似的介质,花生四烯酸的代谢物可产生与羊水栓塞类似的病生理过程和血液动力学变化。Michal等觉得 羊水栓塞的发病机制也许是无抗体参与的过敏样反映。在此反映中异体物质引起肥大细胞脱颗粒,异常的花生四烯酸代谢物产生,涉及白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化。Clar注意到胎儿为男性时发生羊水栓塞的比例相对较高，这与Rh同种免疫发生的状况有些类似。此外的患者有过敏史或特异反映性,这也是一种提示。犹如过敏性休克的发生同样，个体对外界抗原的反映限度决定了临床症状的严重限度，因此可以解释羊水进入产妇体内是一常用现象，但并非所有的患者均发生严重的并发症。基

12、于三者的相似性，Clark等觉得以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词也许不恰当,用 “妊娠过敏样综合征” (naphylactoid Synrome of Pregnac)也许更为合适。临床中,羊水栓塞的发生往往是急剧、凶险的，想要获得全面的资料，特别是发生初期的血液动力学的资料较为困难，目前大部分有关羊水栓塞的血液动力学的变化资料来自于动物实验和理论上的推测。羊水栓塞所继发的机体变化可从三个方面加以论述:. 肺动脉高压：羊水中所具有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。血液动力学变化可以分为数期,第一期的特点是：严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰,患者可体现为血压下降

13、、心率加快、脉搏削弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。动物模型显示在注入羊水的数秒内，肺动脉压（PA）、中心静脉压（CP)和肺动脉血管阻力即有明显的升高,而肺毛细血管楔压(PCWP）或其他反映左室功能的指标却是没有增长的。肺动脉高压使肺循环阻力急剧增长，右心室血液无法排入肺循环而加重右心承当，右心室扩大导致急性右心衰竭。肺动脉高压致肺血流灌注量减少,不能进行有效的气体互换而缺氧，肺缺氧时,肺泡毛细血管通透性增长而液体渗出，导致肺水肿及肺出血而引起急性呼吸衰竭。动物模型中此期持续30分钟。Clak觉得在羊水栓塞患者身上收集的数据均在临床症状浮现 in后，因而临床上难

14、以捕获到发病初期浮现的一过性肺动脉高压及明显低氧血症阶段的血流动力学变化。在此期的第一种小时内有50%的患者死亡。随后的第二期,血管痉挛缓和,肺动脉高压有所回落 ，以左心衰竭为重要体现,此时PCP、PAP和P均升高。发生左室功能衰竭的因素不清晰,推测也许与低氧对心肌的损害、冠脉血流下降致心肌缺血、羊水对心肌的直接影响等因素有关。循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血局限性使得功能受到严重损害,患者浮现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。2 过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的限度不成比例。3. IC：羊水中所含的凝血因子、透明

15、质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞体现,肾脏是一重要受累的脏器，也许会发生急性肾衰。在大量的凝血物质被消耗后,血中纤维蛋白原下降,同步羊水中所具有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统,患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常体现为血不凝、产后出血、全身出血等。这一现象出目前羊水栓塞发生后的分钟至4小时。DIC使重要器官发生微血栓,肾脏是常用的受累器官，从而发生急性肾衰。死亡患者肺脏的病理学检查的发既有:肺水肿,肺泡出血，可有羊水的微小颗粒的栓塞，栓塞区的肺血管扩张。右心一般是扩大的。 四、临床体现绝大多数的羊水栓塞发生在分娩过程中和产后即刻,

16、但是也可发生在妊娠的其他各时期、不同的状况下,譬如初期钳刮术、中期引产、晚期流产、催产素点滴或蓖麻油炒鸡蛋引产、腹部外伤、羊膜腔穿刺术、产后48小时内。lrk等记录的美国国家羊水栓塞登记处的资料显示,7%的患者有胎膜早破的病史，70的患者在分娩过程中发生,11的患者是发生在阴道分娩后来，19的患者是在剖宫产术中娩出胎儿后来。北京市7例羊水栓塞中，中期引产16例,晚期流产及早产7例，足月妊娠53例。初期临床一般体现为突发的低血压、低氧血症及C的出血。临床体既有很大的个体差别，可以体现为这三个症状之一或全没有。一般状况下,出血为最常用的临床体现，40的患者浮既有DIC的症状。15%的患者是以出血为

17、首发症状。典型的羊水栓塞的体现为:在分娩过程中或产后的短期内先浮现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状,而后体现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难体现和低血压。有半数的患者在发病后1小时内死亡。表1列举了l等记录的46例患者的多种临床症状及体征发生率的状况。有关患者血液动力学方面的变化的资料较少，目前的临床上所获得的资料均为患者在首发症状浮现后来的个小时或更多时间内的。Fva和Galizia报导了一例在全麻下剖宫产术中发生羊水栓塞的患者的临床体现,该患者30秒种之内血氧饱和度由00%下降为0,缺氧后数秒内即浮现血压的升高,随后又变为低血压,阐明浮现了左房室的衰竭。稍后些的监测提示所有的患者均有左心

18、功能不全或心衰的体现,伴有PC升高和左室射血分数（leftentricuar strk wo nex,WI）的下降，全身血管阻力(systmic ascul resistane,SVR）下降，肺动脉压（ponary ary presure，PAP）和肺血管阻力（puloary vasla resistan，PR)升高。初期时短暂的肺动脉高压和右室阻力的增长仅仅是个推测。幸存者中非心源性的肺水肿和成人呼吸窘迫综合征（al rratryditress syndrom, RD)往往比较明显。羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点:（1)继前驱症状后不久进入深度休克；(2）休克无法用出血解释；(3)较早

19、浮现深昏迷及抽搐;(4)肺底较早浮现罗音与休克肺不同。DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝,皮肤、粘膜、创面出血，继之便血、血尿、呕血、牙龈出血等全身多部位出血,阴道出血呈“倾倒式”大量出血。还可以浮现溶血，血色素不久下降，胆红素进行性上升，浮现血红蛋白尿。如果患者可以顺利度过这些时期,后期就以急性肾功能衰竭为重要的体现，有些作者也将它独立出觉得是羊水栓塞的“第三阶段”,由于肾脏的低灌流、微血栓及缺血，可导致肾脏组织的损害，患者体现为少尿、无尿，继而尿素氮上升、血肌酐增长，如果可以顺利度过急性期，继而浮现多尿的体现，则阐明患者的肾功能得以恢复，病情好转。以上症状在每一位患者中不一定同步浮

20、现,也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为重要体现,也可以以DC为重要体现,需警惕不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误急救与治疗。羊水栓塞的患者在发生心血管衰竭时或之后可有子宫的强直,之前并不一定有使用催产素的历史，这与儿茶酚胺的反映有关。但是在后期也许会浮现子宫低张的状况，患者同步合并有阴道出血,此时需要与宫缩乏力导致的产后出血鉴别。 五、辅助检查一、 非特异性检查1. 心电图:右心室,右心房扩张，还可见到心肌劳损的体现。同步有心动过速。2.胸片：也许无异常体现,的患者可有轻度的肺水肿症状,体现为双侧弥漫性点状浸润阴影,沿肺门周边分布,肺部轻度扩大。心影也许

21、会增大。3 血氧饱和度:忽然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。4.凝血功能的检查:成果相差较多，其成果取决于患者生存的时间和临床上出血的限度。血小板计数109/L；凝血酶原时间延长,10秒即有诊断意义；血浆纤维蛋白原15/L即可诊断，事实上往往较为严重，Clark等的资料中有例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值。凝血块观测，取正常产妇血ml放试管内，置温箱中观测12分钟血块形成,低纤维蛋白原患者血液不易凝结，0分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相称低,继发纤溶。出血时间及凝血时间延长。纤维蛋白降解产物的增长,血浆鱼精蛋白副凝实验(3P实验)及乙醇胶实验阳性。二、 特异性检查.母体

22、循环或肺组织中羊水成分的检测：由于羊水栓塞的发生重要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中,引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此,人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断原则，母血的阳性率在5%左右，尸检的阳性成果在73。母体血中查找羊水成分采用如下的措施:血标本取自右心室最佳，临床上可运用中心静脉压测定期插管取上腔或下腔静脉血,或行肺动脉飘浮导管监测时采血,或心跳骤停时心内注射时取血。血液离心静止提成三层,为血细胞、羊水，表层为血浆，取中层泖片染色进行镜检。同步可以采用辅助染色的措施，譬如油红染色查找胎儿脂肪,用Ayub-hkar染色角蛋白。抗人角

23、蛋白血清通过免疫过氧化物酶措施能检测母体肺组织中角蛋白的存在。但是这一措施的特异性和敏感性均较差,同步不少学者对此还持相反意见，rk等学者观测了大量临床病例和动物实验，发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其她羊水成分，而不发生羊水栓塞,提出肺循环中浮现鳞状上皮细胞或毳毛也许并非病态，因此,单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断羊水栓塞。2.母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Siayl Tn)抗原检测：近年来随着免疫学技术的不断发展,这是一种新的羊水栓塞诊断措施。Koayahi等研究发现，粘液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能辨认羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖构造,用免疫印迹技术，TK2

24、能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sill Tn抗原。能被KH-2辨认的抗原不仅在胎粪中大量存在,同步也可出目前清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠、结肠、呼吸道粘膜上皮细胞中包具有与TK-发生反映的抗原。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sill Tn抗原,但前者明显高于后者。现发现Siall Tn抗原是胎粪和羊水中的特性性成分之一,Siayl Tn抗原大概占了胎粪的十分之一。羊水中Silyl Tn抗原的来源仍不十分清晰,由于消化道和呼吸道的粘膜上皮均有Salyl Tn抗原的体现，觉得除了胎粪是羊水中ilTn抗原的重要来源外，部分也许来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。妊娠

25、后孕妇血清中Si Tn抗原浓度有所不同,如果羊水中有胎粪污染,孕妇血清中Sial n抗原浓度（0.315.4)U/m稍高于羊水清亮者(1.85.）U/ml。但具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中,Salyl n抗原明显升高,约为（105.6590）U/m。Kobayash等的研究证明,羊水栓塞患者血清中,ialyl Tn抗原的水平明显高于非羊水栓塞患者。妊娠后血清中iaT抗原重要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的Salyl Tn通过胎盘到母体血循环。羊水中的Silyl n抗原少量进入母血循环,局限性以导致羊水栓塞,似乎提示羊水栓塞的发生与进入母血循环的ial Tn抗原量有

26、关。因此用敏捷的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sa Tn抗原,是一种简朴、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段,可用于羊水栓塞的初期诊断。在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管浮现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全克制,表白它具有免疫特异性。3.组织抗凝因子的测定：如前所述,羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的重要因素,而某些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 发生后大概40%的病人浮现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白

27、拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为辨别其他产科DIC的根据。4肺组织中肥大细胞的测定:近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，觉得羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反映，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其她介质引起机体发生严重的病生理变化所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的重要成分。Fiechi等用特殊的免疫组化措施检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高,两者之间无差别，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在明显的差别。表白用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。