外科学教学课件：第60章 泌尿系统损伤

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1、第第60章章泌泌尿尿系系损损伤伤Urologic Injuryn重点内容：n肾脏损伤的病理类型和晚期并发症n肾脏损伤的治疗n尿道损伤的治疗n难点内容：n尿道损伤的病理发生部位：n男性尿道肾脏膀胱输尿管 肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。主要表现：出血和尿外渗 大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症，脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。第第1节节肾肾损损伤伤Renal Injuryn肾的解剖特

2、点：肾的解剖特点：n 1.位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。n 2.肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。n 3.肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。病因：病因：n一开开放放性性损损伤伤弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。n二二闭合性损伤闭合性损伤n1.直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。n 2.间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等。3.其他 肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性变等更易损伤。极易造成“自发性”肾破裂，在医

3、疗操作中偶尔也可造成肾损伤，如肾穿刺、腔内泌尿外科的检查或治疗等。病理：n临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。n肾挫伤n肾部分裂伤n肾全层裂伤n肾蒂损伤1.肾挫伤肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。2.肾部分裂伤肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。3.肾全层裂伤肾全层裂伤 肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部

4、分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4.肾蒂损伤肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。晚期病理改变晚期病理改变：1.持久尿外渗形成尿性囊肿；2.血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;3.开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假 性动脉瘤；4.肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起 肾性高血压。临床表现临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合

5、并共他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。主要症状:休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。1.休克休克严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。3.3.疼痛疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。4.4.腰腹部肿块腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直

6、。5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。诊断诊断一病史及体检一病史及体检任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。值得注意的是严重的胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。二化验 尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。三、特殊检查 主要是影像学检查。目的在于发现损伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查

7、。1B超：可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。2CT检查：为无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影)(excretory urography,intravenous pyelography IVP IVU）：条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外

8、渗等。4.肾动脉造影(renal arteriography)：排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤，因系有创伤检查，己较少应用。5.逆行尿路造影(retrograde pyelography)主要用于IVP检查不显影者，但因易导致感染，较少用。治疗治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。一 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速输血，复苏，并确定是否合并其

9、他脏器损伤，对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的防治休克措施，对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好手术探查的准备。二保守治疗1.绝对卧床休息2周。周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。2.密切观察生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大，注意观察尿液颜色变化，定期检查血红蛋白、血细胞比容。3.补充血容量维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。4.预防感染适当使用广谱抗生素。5.使用止痛、镇静，止血药物。三手术治疗 1开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗原则是立即手术

10、探查，枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术，用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗：(1)经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。(2)血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。(3)腰腹部肿块增大，局部症状明显。(4)疑有腹腔内脏器损伤。手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤

11、的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。(1)肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。(2)肾盂破裂的处理：此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合不理想，应行肾造瘘。(3)肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。四并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。肾积水需施行成形术或肾切除术。持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损

12、伤部位的选择性肾动脉栓塞术。第第2节节输尿管损伤输尿管损伤Injury of Ureter 输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成纠分。病因病因一开放性手术损伤 子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。二腔内器械损伤输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。三放射性损伤。四.贯通伤。临床表现临床表现 血尿，尿外渗、尿瘘，梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂，输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别，结扎双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。治疗治疗 一 输尿管挫伤和逆行插管所致的

13、小穿刺伤可不作特殊处理 二、术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。第第3节节膀胱损伤膀胱损伤Injury of Bladder 膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨联合以上，下腹部如受到外力作用可能导致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少见。病因病因一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。二、闭合性损伤 当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可

14、发生膀胱破裂。三、医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。病理1、挫伤仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。2、膀胱破裂 严重的膀胱外伤可致破裂，膀胱破裂又分腹膜外型和腹膜内型两种。()腹膜外型：膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的盆腔感染。()腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆盖的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性膀胱炎)过度充盈，发生破裂

15、，称自发性破裂。临床表现临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。1.休克 骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常有休克。2.腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。3.排尿困难和血尿 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿液排出。4.尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘，如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。诊断诊断1、病史与体检下腹部

16、和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛体检发现耻骨上压痛直肠指检前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。2、导尿及测漏试验怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。3、X线检查 腹部平片(KUB)可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。治疗治疗膀胱破裂的处理原则是 2、保守治疗病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观察。3、手术

17、治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重需尽早施行手术治疗。清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，并做耻骨上膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)。使用足量抗生素预防或控制感染。4、并发症的处理早期而适当的手术以及抗生素的应用，大大减少了并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生难以控制的大出血及感染。如一旦发生难以控制的出血，则可用纱布填塞止血，也可用选择性盆腔动脉栓塞术。第第4节节尿道损伤尿道损伤Urethral Injury 尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发于男性，青壮年居多，女性者仅约3%尿道损伤未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。男性尿道在解剖上由三角韧带

18、(尿生殖膈)分为两部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)，后尿道为盆腔内器官，前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部，由于解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现和治疗方法不尽相同。尿道损伤可分为开放性和闭合性两类，开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊，阴茎和会阴部贯穿伤。闭合性损伤可为挫伤或撕裂伤。一、前尿道损伤 Injury of Anterior Urethra 病因与病理病因与病理男性前尿道损伤多发生于球部，该段尿道固定在会阴部，当发生骑跨伤时，会阴部跨压在硬物上，将尿道挤向耻骨联合下方引起尿道球部挫伤，裂伤，或完全断裂。尿道挫伤时，仅有水肿和出血，愈合后不会发生尿道狭窄。尿道裂伤可致

19、尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。尿道完全断裂时，断端退缩分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿外渗使会阴，阴囊，阴茎肿胀。严重时向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀，如阴茎筋膜同时破裂，尿外渗分布范围与球部损伤相同。尿道损伤合并尿外渗，若延误治疗或处理不当，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。临床表现临床表现1、尿道出血 外伤后尿道外口滴

20、血，尿液可能为血尿。2、疼痛 伤处疼痛，排尿时剧痛。3、排尿困难 排尿时因疼痛致扩约肌痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。4、局部血肿 会阴部常有血肿。5、尿外渗 尿道断裂后用力排尿时，尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感染。如系开放性损伤，可致尿瘘。诊断诊断 1、病史及体检病人有骑跨伤史，或尿道器械检查史根据典型症状及血肿，尿外渗，诊断并不困难。2、导尿 导尿可以检查尿道是否连续完整。3、X线检查必要时进行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道挫伤则无尿外渗现象。治疗治疗 1 1、紧急处理 尿道海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽快施行手术治疗

21、。2 2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置导尿管引流周。3、尿道撕裂伤置导尿管引流周，不能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术，并留置导尿管周。病情严重者应做膀胱造瘘术。4、尿道断裂应立即施行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管周。并发症处理 1、尿外渗 宜尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修补尿道。2、尿道狭窄 可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，合并尿道瘘者要同时切除或搔扒瘘道。二、后尿道损伤Injury of Posterio

22、r Urethra 膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。骨折端和血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。因为内括约肌完整膀胱内尿液清亮。一旦排尿就发生尿外渗，尿液浸润至膀胱周围。临床表现临床表现1、休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，一般病情较重，常合并大出血，引起或轻或重的创伤、出血性休克的症状。2、疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，并有压痈。随着

23、病情发展，可出现腹胀、肠鸣音减弱等。3、排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿潴留。4、尿道出血 尿道口有少量血液流出，或无血流出。5、尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，还会出现会阴，阴囊部血肿及尿外渗。诊断诊断 1、病史及体检骨盆挤压伤的病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可发现前方有柔软的血肿，压痛，有时可触到浮动的前列腺尖部。若指套染有血液，应考虑合并有直肠损伤。2、X线检查骨盆平片显示骨盆骨折。治疗治疗 1、紧急处理骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤，常需抗休克治疗。一般不宜插入导尿管，以免加重局部损伤，导致血肿感染。若导尿管插入血肿内，引流出大量血液，会加重休克。膀胱充盈而未

24、能及时手术者可做耻骨上穿刺抽出尿液 2、手术治疗 (1)早期处理病人一般情况稳定后，可在局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘，勿打开血肿。若膀胱不胀，尿呈血性应注意是否合并膀胱破裂。尿道不全撕裂，一般于周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无狭窄及尿外渗，可拔除膀胱造瘘管。尿道断裂病人需留置膀胱造瘘管个月，若发生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道狭窄的手术治疗。尿道复位术(尿道会师术)，尿道复位术的主要目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。尿道复位术后留置导尿管周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免做第二次尿道吻合手术。体克严重者不宜作此手术，只宜作膀胱造瘘。(2)并发症处理后尿道损伤常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张，严重狭窄者，经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤月后施行瘢痕组织切除，尿道断端吻合。后尿道损伤合并直肠损伤早期可立即修补，并做暂时性结肠造口。尿道直肠瘘应待月后再施行修补手术 课后作业1叙述肾脏损伤的病因、病理分类和晚期并发症2叙述诊断肾脏损伤的方法3叙述肾脏损伤的治疗4叙述尿道损伤的分类和损伤原因5叙述尿道损伤的诊断和治疗（前尿道和后尿道）END结束结束