兰山区妇幼保健院妇产科医疗高质量控制实施方案设计

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1、兰山区妇幼保健院产科医疗质量控制实施方案保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产 科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为 加强我院医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有 关法律法规的规定，结合我院实际，制定我院产科医疗质量控制实施 方案如下。一、管理体系（一）、妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关 人员组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩

2、。（3）、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的 问题，提出整改措施。（二）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人 素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素， 是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、 会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查 代替，必要

3、时应征得其家属同意。（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时， 应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时 更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验 检查（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。（6）合理检查，申请单书写规范。（7）具体用药在病历中记载。（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（9）处方书写合格。（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b. 请上级医师诊视；c. 收住院。（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（12）按专科收治病人。（13

4、）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查 代替，必要时应征得其家属同意。（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时， 应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时 做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量 多时，应取白带行相关化验检查。（15）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84 消毒液浸泡 30 分 钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器 械、污物。（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传 播疾病及时处理并登记上报有关部门。（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作 常规

5、，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各 种相关告知书的签字工作。（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌 操作规程， 与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。2病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24 小时、危重病人6 小时 内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功 能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

6、（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、 转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论 等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染 病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事 项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行 必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内

7、容要求有：诊断及诊断依据； 必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报 病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或 科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或 院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标 准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完 成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后

8、工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操 作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度 和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72 小时内进行首次查房；危重病人至 少每日查房 1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及 其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确 诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的 治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方 法。（5）

9、疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊， 必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术 后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。二、考核内容 考核内容按过程分为：（一）门诊医疗首诊医师：（丨）、首诊医师负责制：a. 询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理， 同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b. 建议专科门诊就诊。c. 收住院。（ 2）、第二次就诊：原接诊医师应

10、：a. 建议专科就诊；b. 收住院。新接诊医师应：a 收住院；b 门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院b. 患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要， 注明特殊入院方式：车送或陪护。（5）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查 代替，必要时应征得其家属同意。（6）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时， 应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套， 及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关 化验检查。（7）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用 8

11、4 消毒液浸泡 30 分 钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器 械、污物。（8）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传 播疾病及时处理并登记上报有关部门。（9）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作 常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签 字工作。（10）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌 操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一 灭菌。（二）、病房医疗：l、24 小时内（1）、病人入院 30 分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要

12、时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或 院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6 小时内完成病历书 写。2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、1 周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊 疗计划实施，2 周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；b、 加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效； 根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。 注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2

13、) 、手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。( 3 )、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：( 1)、治愈出院，专科门诊随访。( 2)、好转专科门诊随访。(3) 、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。(4) 、死亡 24小时内完成死亡记录，丨周内完成死亡病例讨论并 及时上交病案。(三) 出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院 治疗的注意事项，并批准方可出院。3 、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并 批准方可出院。4、管床医师必须在患者

14、的门诊病历上书写“出院小结”。 注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外 会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3 、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧 急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面 上报医务处。二、考核方法与考核细则：每月与服务中心综合目标考核同时进行， 考核细则按照服务中心2015 年综合目标妇产科部分执行。2015 年 3 月 21 日 附件一领导小组:组长:杨淑兰副组长:李公芝成员:姜丽涛 李正民 高辉花 公晓琳 产科质量考核小组下设办公室，姜丽涛任办公室主任 附件二技术指导小组：组长:

15、李公芝副组长: 姜丽涛成员: 杨海峰 郑雪芹 邵长贵 王磊 苗洪美 冉祥梅 徐贵艳附件 3 产科医疗质量考核标准总分：00分 考核百分制得分=检查得分X 50%检查人员： 检查时间：年_月_日考核考核要点分判定方法扣备指标值分注、科室 管理（25分）1、科室质量管理小组有 效实行科室质量管理工 作，在“三基三严”培 训及考核、落实核心制度 及评估检查、终末质量目 标的确定及绩效考核等 方面有计划、有实施、有 评估、有整改5无质控年度计划不得 分。每月至少一次科内 质量自查并有记录，无 不得分，记录不全酌情 扣0.51分；对科内质 量自查发现的问题无改 进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程

16、序，并有效实施2未建立投诉处理程序不 得分。发生投诉经核实 确属医务人员服务质量 所致，扣12分/次；有 投诉无处理记录扣1分 /次3、建立不良事件（包括 意外、并发症、差错或事 故等）报告体系、制度与 报告程序2未建立不得分。执行有缺陷扣0.52分4、科室对发生的医疗纠 纷案例于1周内召开讨 论会议，分析原因，确定2未制定相应的责任追究 制度，不得分；未及时 组织召开讨论会议不得纠纷性质，对存在缺陷的 个人和科室有处理意见、 整改措施等分；责任追究落实不到 位，酌情扣12分/例 次；不配合医务科处理 纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失5病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失

17、病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病 历，发现有不具备独立 执业资格的人员独立执 业，或有非卫生技术人 员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训1无预案、无培训不得分； 抽查科室工作人员不能 熟知应急方案酌情扣0.51.0分8、质量持续改进8对职能部门反馈的问 题，未整改扣2分/例 次，执行有缺陷的扣1 分/例次二、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制核心 制度（85分）度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制 度、手术分级制度、术前讨论制度、输血管理制度、 病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录

18、，分析内涵质量，记录流于形式可酌情 扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制 度，诊断明确的患者应实 行专科专治原则（以主要 诊断为依据）10推诿病人扣5分/例次。 生命体征不平稳的属其 它专业范围的病员未请 相应专业的医生会诊协 助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患 者应转专科治疗，未按 专科专治原则收治扣5 分/例次。上述各项可倒 扣分2、严格执行会诊制度5普通会诊应在24小时 内到达，否则扣2分/ 例次；急会诊应在10 分钟内到达，否则扣5 分/例次；查请会诊记录 登记本，无登记扣1分/ 例次，登记不全扣0.5分/项3、查新入院或新转入病 历，了解三级医师查房制 度执行情况。6了解三

19、级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次4、严格执行手术分级管 理制度、重大手术报告审 批制度、手术安全风险评 估制度与工作流程8抽查手术病人病历，手 术医师未按手术分级管 理执行扣2分/例；查重 大手术审批与重大手术 病历记录不一致扣1分 /例，无记录扣2分/例； 择期手术无科主任审批 扣2分/例；急诊手术无 高年资医师或上级医师 审批扣2分/例；专科医 师或科主任查看病人无 记录扣2分/例；未按手 术安全风险评估制度与 工作流程执行扣2分/ 例5、严格执行术前讨论制度5抽查手术病人病历，无 术前讨论记录扣2.5分 /例，书写记录不规范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病

20、人抢救制度及相应的抢救记录6查是否有请会诊记录、 请上级医生查房记录， 是否运用医院现有抢救 设备、设施。病历中无 记录不得分；未请上级 医生查看病人扣2分/ 例次；未合理运用医院 现有抢救设备、设施酌 情扣0.52分/例次； 记录不规范，扣1分/ 例次7、查疑难病例讨论本5无记录不得分，记录无 中医内容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病历中的死 亡病例讨论记录（可为 综合意见）、死亡病例讨 论本5发现未实际讨论扣2.5 分/例。未按时讨论、记 录不规范扣1分/例；参 加死亡讨论的医生漏签 名扣0.5分/人次9、医疗文书书写是否及15医疗文书各项书写未按时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分

21、类要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项10、查科室交接班本，重 点检查危重病人白班和 夜班的交接情况10缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）； 值班人员未签名扣0.5 分/次；填写缺项扣0.2 分/项；记录不规范酌情 扣0.51分/次11、根据临床输血技术 规范及医疗机构临床 用血管理办法（试行） 合理用血（Hb100g/L、HCT30%,不予输血，低于 上述标准，可考虑成份输 血或使用血浆代用品；急 性失血量600毫升以内 不予输血）输血申请单填写规范，主 治医师核准签字。10无输血适应症输血不得 分。无输血治疗同意书 扣5分/例；无输血申请 单、输血前检查单

22、、输 血记录单、输血不良反 应回报单扣2分/项；上 述输血文书填写缺项酌 情扣0.22分/项；其 它事项执行有缺陷酌情 扣分。病程记录中缺输血记录 扣1分/例次，记录不详 细扣0.5分/例次；一次用血量$2000ml,须 经科主任批准，报医务科 备案。标本采集错误倒扣5分；血标本项目填写不全， 扣0.5分/项；发生输血错误倒扣10分；以输血科报表为依据， 输血不良反应回报单未 在24小时内返回输血 科扣0.5分/例次，超过 24小时返回加扣0.1分 /天/例次；以输血科报表为依据， 血袋未在24小时内返 回输血科扣0.5分/例 次，超过24小时返回加 扣0.1分/天/例次；三、常见 病及 中医

23、 优势优势病种诊疗方案鼻3 个，诊疗方案基本要素： 中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价等， 围手术期诊疗方案鼻115无诊疗方案不得分，每 少一个病种诊疗方案扣 2分，诊疗方案基本要素每少 一个扣0.5分，科室人病种 诊疗 方案 和围 手术 期中 医诊 疗方 案、 中医 临床 路径 的执 行情 况（15 分）个，并有年度疗效分析、 总结及评价情况；中医临 床路径$2个。员不熟悉诊疗方案0.5 分/次，病历中未体现诊 疗方案扣1分/例；未执 行临床路径扣2分。常 见病及中医优势病种诊 疗方案和围手术期中医 诊疗方案可为同一病 种，也可单独制定。未 执行临床路径扣2分。四、科室设置 中医

24、综合开展中医特色服务项目 $5项，如中药外敷、熏 洗、拔罐、中药超声导入、 音疗、灌肠、局部用药等10未设置中医综合治疗室 不得分，未开展不得分， 每少一项扣2分。治疗 室并 开展 中医 特色 服务 项目（10 分）五、住院管理（35分）1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理10病人入院1小时内未下 医嘱，扣1分/例；危重病人，入院大于1 周未确诊患者，未组织 全科讨论，扣1分/例； 入院诊断为“XX病待 查”入院大于2周末确 诊者，未组织相关科室 讨论，扣1分/例； 抽查病历，判断治疗与 检查的适宜性，治疗与 检查前后的依据及结果 分析记录，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根据入

25、院诊断来确立 检查计划与治疗计划，诊 疗计划应具体、可行，制 定的诊疗计划在病程记 录中有记载5无诊疗计划不得分。诊 疗计划不完善、不具体 各扣1分/例，执行有缺 陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意权、 选择权，保护患者隐私； 对病危、病重、手术、特 殊检查、特殊治疗等医疗 风险大、易发生医疗纠纷 的患者，应及时与患者或 患者直接关系人做好沟 通并在病历上记录，必要 时请患者或患者直接关 系人在沟通记录上签字 认可8抽查架上病历，发现缺 必要的医患沟通记录、 知情同意书扣4分/例， 主管医生、患者或患者 直接关系人未签字者扣 2分/例次；缺一般告知 文书扣0.5分/例次；沟 通记录不全面酌情

26、扣分 0.51分/例次；告知 文书缺项扣0.2分/项； 泄露患者隐私，经查证 属实扣1分/例，因此导 致纠纷的倒扣5分/例4、采取有效措施缩短患者平均住院日1择期手术术前平均住院日超过3天不得分5、围手术期管理6抽查手术室正在手术病人的病历，术前必要的 检查、化验、记录等， 术前准备欠缺，扣1分/ 项；缺手术知情同意书 不得分；术前主刀医师未看病人扣2分/例；6、为出院病人提供较详 细的出院医嘱和康复指 导，包括：诊断名称、扼 要的住院诊治经过、治疗 效果、出院带药（药名、 剂量、用法、天数）出院 注意事项及康复指导等5检查出院病人的病情证 明书或出院记录中“出 院医嘱”书写内容，缺 1项扣2

27、分；内容不完 善酌情扣0.51分六、效能指标（20分）1、甲级病案率$90%,无丙级病历5有丙级病历不得分。乙 级病历扣1分/例；甲级 病案率每下降1%扣1 分，扣完不倒扣分2、急危重症抢救成功率$80%住院产妇死亡率W4以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分以信息科月报表为准，0.02%未达标不得分3、急危重症中医治疗率$30%3以信息科月报表为准， 每降低1%扣 0.5分4、病理标本送检及报告返回率100%3达不到规定要求的不得分5、入出院诊断符合率鼻95%5以信息科月报表为准，每降低1%扣1分七、基严及论文（5分）1、有根据不同层次及专 业的卫技人员提出的“三 基三严”培训及考核计 划，并组织实施。“基础理论、基本知识、 基本技能”合格率达100%5每年有培训计划，无计 划不得分，每季度至少 有一次科内培训和考试 或考核（鼻85分为合 格），否则不得分；合格 率每下降1%扣0.1分； 无医院及科室的相关培 训学习记录及实施记录 不得分，执行有缺陷的 酌情扣分2、论文科室年度内在省级及以 上刊物发表论文1篇， 未完成扣次年1月份质 量分2分，每增加1篇 加1分八、及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下成达的指令性任务任务（5分）未完成不得分，完成效 果不佳酌情扣分；因此 给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次