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1、动火平安作业证申请单位 申请人 作业证编号 动火作业级别 动火方式 动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时年 月 日 时分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识序号平安措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，到达用火条件 2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板 块 3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已去除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进展隔离 4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进展脱水作业 5高处作业已采取防火花飞溅措施 6动火点周围易燃物已去
2、除 7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8乙炔气瓶直立放置、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9现场配备消防蒸汽带 根，灭火器 台，铁锹 把，石棉布 块 10其他平安措施： 编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分平安管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分受限空间平安作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年
3、月 日 时 分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析工程有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号平安措施确认人1对进入受限空间危险性进展分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备翻开通风孔进展自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进展处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“制止合闸标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时无需用/已采用防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的
4、障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材 、救生绳 、气防装备 11其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分高处平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号平安措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴
5、合格的平安帽4作业人员佩戴平安带、平安带高挂低用5作业人员携带有工具袋及平安绳67现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合平安规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合平安规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定结实12采光、夜间作业照明符合作业要求，需采用并已采用/无需采用防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时
6、分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装平安作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量t作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号平安措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体构造；吊装物体虽缺乏40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精细贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和平安管理部门审查，报主管副总经理/总工程师批准2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员制止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂车间负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场
7、设置平安戒备标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到大雪/暴雨/大雾/六级以上大风，已停顿作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证平安可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等防止同带电线路接触，并保持平安距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的平安措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或
8、重物巩固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18平安装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等进展吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停顿作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电光缆、局域网络电光缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量 t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、戒备线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂
9、范围内，无架空线路2930在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产单位平安部门负责人签字：生产单位负责人签字：作业单位平安部门负责人签字：作业单位负责人签字：审批部门意见签字： 年 月 日 时 分临时用电平安作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号平安措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临
10、时电源、元器件和线路到达相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志和“平安标志7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移开工具、手持工具“一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他平安措施： 编制人：实施平安教育人作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵平安作业证申请单位申请人作业证
11、编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号平安措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进展两处以上的盲板
12、抽堵作业8其他平安措施： 编制人：实施平安教育人生产车间分厂意见 签字： 年 月 日作业单位意见 签字： 年 月 日审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日生产车间分厂确认情况 签字： 年 月 日动土平安作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式包括深度、面积、并附件图： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号平安措施确认人1作业人员作业前已进展了平安教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电光
13、缆，局域网络电光缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、戒备线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进展放坡处理和固壁支撑1011道路施工作业已报：交通、消防、平安监视部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他平安措施： 编制人：实施平安教
14、育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分断路平安作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位部门断路原因断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号平安措施确认人1作业前，制定交通组织方案附后，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他平安措施： 编制人：实施平安教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、平安等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】
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