便秘的临床鉴别

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1、便秘一、简要定义便秘(contatin）是指大便次数减少和或粪便干燥难解。正常人排便习惯因人而异，由-3天1次至每日23次。但粪便成型不干燥，不坚硬。如果排便有明显延迟,粪便坚硬,不易排出，则称为便秘。二、病因及分类(一)常用病因1、胃肠道内容物蠕动速度减慢 如食物中纤维太少，食量太少,就不能对胃肠道产生足够的刺激。胃肠道蠕动减慢而产生的便秘，称原发性便秘。见于严重食欲减退、咽下困难、脱水等。、胃肠道梗阻 因胃肠道梗阻,其中内容物不能正常通过,滞留在胃及肠道内发生便秘。见于幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等。、结肠应激性减退 正常状况下，结肠内容物可刺激结肠黏膜而引起结肠蠕动,当结肠特别是直肠应激性

2、减退时，粪便在直肠中而不引起便意。此常用于甲状旁腺功能亢进、 因工作紧张而忽视便意、长期服用泻剂。4、肠道平滑肌功能异常 低钾血症、极度虚弱、应用抗胆碱能药物，皆可使胃肠道平滑肌张力减低而发生弛缓性便秘。5、肛门疾病 如肛裂、肛门周边脓肿,因在排便时发生剧痛,不敢排便而发生便秘。6、精神因素 精神紧张或抑郁,克制自然排便反射而发生便秘。(二）分类按有无器质性病变分为器质性或功能性便秘,按粪块积留的部位分为结肠和直肠便秘。1、器质性便秘(1)、直肠和肛门病变 直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等。(2）、结肠病变 良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、肠

3、粘连等。（)、肌力减退 肠壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/和腹壁肌无力,慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等,由于肌力减退而使排便困难。(4）、内分泌、代谢疾病 甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低;甲状腺功能减退和垂体功能减退时肠的动力削弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病时,均可浮现便秘。（5)、药物和化学品 吗啡和阿片制剂;抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药;次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等,均可引起便秘。(6)、神经系统疾病 截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等。2、功能性便秘(1)、单纯性便秘 进食纤维素过少,排便习惯受到干扰,滥用泻药等。（2

4、)、肠易激综合征 由胃肠道平滑肌运动障碍所致。三、发病机制排便的过程大体分为两个环节：粪便向直肠推动 在正常状况下肠道总蠕动每天发生-次,使粪便迅速进入直肠,扩张并刺激直肠粘膜,引起排便反射。直肠的排空 当粪便布满直肠后即产生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低档中枢的调节,通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。任何影响上述排便过程的因素都可引起便秘,如进食过少;食品过于精细缺少残渣;幽门或肠道梗阻；结肠张力过低;乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩;肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收缩力削弱等。四、诊断及鉴别诊断根据排便次数减少，粪便干结难解，诊断便秘并不困难。但需

5、明确便秘的病因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外,尚需作某些辅助检查。、便秘伴肠鸣音的变化 肠鸣音亢进或金属高调音,常提示存在器质性梗阻；而肠鸣音低下，常提示肠动力削弱，如与否有电解质紊乱(涉及低钾血症)，与否有长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。2、便秘伴有腹部包块 应辨别包块性质与否为粪块所致。粪块可挤压变形,而肿物所致则不能,还要注意与否为粘连肠管等，根据包块的位置作相应的胃肠道检查。3、便秘伴腹痛 老年人或婴幼儿忽然浮现剧烈腹痛,伴排气排便终结，应考虑肠套叠、肠扭转的也许。4、便秘与腹泻交替 常用于结核、不全性梗阻、肠易激综合征等。便秘鉴别诊断对于便秘诊并不困难,由于便秘的

6、病因较多，因此应区别便秘是由何种因素引起。常用的病因有习惯性便秘、神经系统病变、结肠肿瘤等。急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起。（一）习惯性便秘病史中一般有偏食、不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯，或自幼未养成准时排便的习惯。厕所不以便或工作环境对排便不便，情绪紧张对习惯性便秘也有影响。体格检查、X线造影或肠镜检查未发现器质性病变，可诊断为习惯性便秘。（二）肠易激综合征肠易激综合征临床上有三种体现类型：结肠痉挛,重要引起慢性腹痛和便秘；慢性间断性无痛性水泻;便秘与腹泻交替。伴有便秘的肠易激综合征的临床特性有：慢性腹痛伴便秘,或腹泻便秘交替浮现;患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛,在排气或排便后缓和；

7、体格检查可在左下腹们及布满粪便和痉挛的乙状结肠,有轻压痛。肛门指检直肠壶腹部无粪块；患者常伴烧心、腹胀、腰背酸痛、软弱无力、头晕、心悸等症状。诊断要点:具有上述临床特点；X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现,或仅有乙状结肠痉挛；除外其她因素引起的便秘；在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别。采用灌肠或其她措施令患者排便,排便后肿块消失其肿块为干结的粪便。（三）泻药性肠病泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠、肛门病变导致排便困难。患者为了排便畅通,开始应用泻药，长期应用导致排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病。诊断要点：患者有因便秘或排便困难,长期频繁应用泻药史；除外内分泌、直肠肛门等器质性便秘,可考虑为泻药性肠

8、病。没有服药史不能诊断泻药性肠病。(四)大肠癌大肠癌涉及结肠和直肠癌。有资料表白大肠癌l/以上在直肠，2/3的癌肿在直肠和乙状结肠。重要临床特点大肠癌的初期症状不明显，排便习惯的变化如便秘或腹泻、或两者交替也许是大肠癌的初期体现;便血特别是排便后出血是大肠癌常用的症状；可有腹部持续性的隐痛,便秘与里急后重常同步存在；浸润型大肠癌易发生肠梗阻；腹部检查和肛门指检有时可触及肿物。诊断根据40岁以上的患者有以上的临床体现;便潜血持续阳性而无胃病证据;腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块;癌胚抗原可升高，但无特异性；钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段。（五)巨结肠巨结肠（egacolo,macrc

9、on）是指结肠明显扩张伴有严重便秘或顽固性便秘。可发生于任何年龄，可为先天性或后天获得性的。中毒性巨结肠是爆发性溃疡性结肠炎的一种严重的并发症。常用的有如下几种类型：1、先天性巨结肠 是一种肠道的先天性发育异常。是由于神经节缺如导致,故又称神经节缺如性巨结肠。见于幼婴,男性多于女性,有家族性。重要临床体现:明显的鼓肠,无结肠运动；可导致慢性肠梗阻而引起营养不良；轻者症状不明显，可直至青春期才被诊断；肛门指检肛门括约肌正常，直肠壶腹部无积“粪。诊断根据：有上述临床体现;肛门指检直肠壶腹部无积粪;x线腹平片可见扩张的结肠，钡剂灌肠在直肠、乙状结肠区域有狭窄段，其上端结肠明显扩张积粪；确诊依赖在病段

10、结肠活检进行组织化学染色显示无神经节细胞。、慢性特发性巨结肠常在年长小朋友起病,或发生于6岁以上的老年人，病因不明。患者常由于习惯性便秘,浮现性格变化及便失禁(所谓的矛盾性腹泻)诊断根据:年长小朋友或0岁以上的老年人浮现“矛盾性腹泻”;肛门指检在直肠壶腹部可触及粪便；X线腹平片,老年患者整个结肠扩张，右半结肠有气体和粪便相混；小朋友患者钡灌肠整个结肠扩张布满粪便，无狭窄段；活检神经节正常。、身心性或心理性巨结肠本病常与身心异常、神经官能症或精神病有关。有些患者幻想自己有便秘或有逼迫观念和行为，便意迫切感受到克制，一定要服泻药或灌肠才感觉排便畅通，否则就感到全身不适、坐立不安。长期服用蒽类（at

11、rcene）结肠刺激剂（番泻叶、波希鼠李皮、芦荟等使肌间神经丛变性而产生结肠扩张。精神分裂症或抑郁症患者,常有排便迫切感受克制的现象和植物神经间的不平衡。常用噻嗪类和安定,可直接或间接通过中枢神经克制结肠运动引起便秘。诊断根据:具有重要意义的病史，临床上有便秘及腹胀；线检查有结肠扩张;能除外肠道的器质性疾病。4、继发性巨结肠 中、南美洲的(ags病）可破坏结肠神经节引起巨结肠。严重的神经系统疾病，如大脑萎缩、脊髓损伤或帕金森病（Parinon）可引起巨结肠。甲状腺功能减退症和浸润性疾病，如淀粉样变性、系统性硬化症，均可减少结肠运动引起巨结肠。诊断重要是找出原发病。5、中毒性巨结肠为暴发型溃疡性结肠炎的严重并发症,容易合并肠穿孔。临床特点:发病急，有高热及严重的中毒症状；有鼓肠及腹部压痛；白细胞计数增高,可有低蛋白血症和电解质紊乱。诊断根据：上述病史及临床体现；x线腹平片显示结肠增宽、胀气。6、其她因素引起的便秘 急性便秘多见肠梗阻，腹部手术后的肠粘连，中毒性巨结肠，急性腹膜炎、肠套叠等。便秘伴有剧烈的腹痛多见于肠梗阻、铅中毒、血叶林病等。