2016新版WHO肾脏肿瘤新分类的解读：纳入6种新肾细胞癌亚型

《2016新版WHO肾脏肿瘤新分类的解读：纳入6种新肾细胞癌亚型》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2016新版WHO肾脏肿瘤新分类的解读：纳入6种新肾细胞癌亚型（11页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、2016新版WHO肾脏肿瘤新分类的解读：纳入6种新肾细胞癌亚型2004 版 WHO 泌尿与男性生殖系统肿瘤分类的发行已有10 年时 间，随着对肾脏肿瘤组织发生学和分子遗传学研究的不断深入，人们 对已知的肾脏肿瘤有了新的认识，许多新的肾肿瘤实体及其独特的临 床病理特征也被广泛认知。基于这些变化，新版 WHO 泌尿与男性生 殖系统肿瘤分类于2016年春季正式出版。本文就该版本肾脏肿瘤分类 的主要变化予以解读。与旧版相比，2016版WHO肾脏肿瘤分类纳入了 6种新的肾细胞 癌亚型，另有 4 种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型，并 对某些原有类型肾肿瘤的认识进行了更新(表1)。肿瘤参照组织形态

2、 学、免疫表型、分子遗传学特征和肾脏疾病背景等命名。神经母细胞 瘤相关性肾癌现被认为是一组异质性肿瘤，包括了多种类型，如 MiT 家族易位性肾细胞癌等。因此新版 WHO 没有单独将其列为一类。但 确实有一类嗜酸细胞性肾细胞癌发生于已有神经母细胞瘤的患者，这 类肾癌被列为暂定的肾细胞癌亚型。一、肾细胞癌的预后指标肾细胞癌应用最广泛的是1982年发布的Fuhrman分级系统。虽 然应用广泛，但该分级系统仅仅是基于对 103 例肾癌进行分析的结果， 其中只有 85 例获得随访，而且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。实践 应用中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。因此在 2016 版 WHO 肾脏

3、肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代，称为 WHO/ISUP( In ter natio nalSocietyofUrologicalPathology)分级系 统。新的分级系统使用核仁明显程度这一参数将肾细胞癌分为 1-3 级， 4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化。 该分级系统已经证实为透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌很好的预 后指标，但嫌色细胞癌不适用于该系统。肉瘤样及横纹肌样形态是另一个不良预后指标，并经常和可识别 的癌性成分混合存在，诊断肉瘤样形态无需最低面积比例限制，只要 存在肉瘤样分化就需要在报告中指出，并描述所占比例同时报告可识 别的癌组织类型。肿

4、瘤性坏死与肾细胞癌的预后不佳有关，需要评估包括肉眼和显 微镜下可见的肿瘤性坏死。推荐在透明细胞肾细胞癌的常规报告中指 出是否存在肿瘤性坏死及坏死成分的比例。肾细胞癌是具有高度血管化间质的肿瘤，因此脉管内肿瘤浸润相 对比较常见。但现有的证据还不足以证实肾细胞癌微血管浸润是肾细 胞癌的预后因子，不应整入肾细胞癌现有的TNM分期之中。肾细胞癌的组织形态学表型具有明显的预后意义。透明细胞肾细 胞癌的预后要差于乳头状肾细胞癌和肾嫌色细胞癌。而乳头状肾细胞 癌又分为I型和口型，1型预后好于口型。集合管癌为高度恶性肿瘤， 而透明细胞乳头状癌具有极好的预后。二、已知肾脏肿瘤的新认识（1）肾透明细胞癌以薄壁血管

5、网和透明细胞为特点，新版 WHO 分类在免疫表型中强调 VHL 和 HIF1 的下游调控基因碳酸酐酶 IX （CAIX ）在75-100%的肾透明细胞癌中表达，有助于与其他肾癌的鉴 别。此外在透明细胞乳头状癌中该抗体呈细胞基底部阳性有助于该类 型肾癌的识别。CK7在肾透明细胞癌阴性而在嫌色细胞癌中阳性可鉴 别二者。RCCmaker和CD10均属于近端小管标记，在大多数肾透明 细胞癌表达，然而有时其阳性也会见于其他类型的肾癌。 PAX8 和 PAX2表达于肾小管上皮起源的肿瘤，PAX8比PAX2更为敏感。肾透 明细胞癌的发生和3号染色体短臂3p25上的VHL基因失活密切相关， 其最显着的分子病理

6、特点是,VHL基因的体系突变、启动子甲基化、3 号染色体短臂（ 3p ）缺失，从而造成该基因的两条等位基因失活。目 前已发现 3 号染色体短臂还包括其他抑癌基因，并和肾透明细胞癌有 关，这些基因包括组蛋白赖氨酸甲基化酶基因KDM6A （ UTX ）和KDM5C （JARID1C） 、组蛋白赖氨酸甲基转移酶基因 SETD2 以及 SWI/SNF染色质重塑复合物基因PBRM1。同时一部分肾透明细胞癌 存在 BAP1 的突变，并提示预后不良。肾透明细胞癌的不良预后和肉 瘤样及横纹肌样的形态分化有关，此外新版 WHO 分类采用了新的WHO/ISUP 分级系统，同时也强调肿瘤坏死是独立的不良预后因素。（

7、2）多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤 （ Mutilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential ） ， 肿瘤名称变更的主要依据是文献中200多个病人经过超过5 年的随访 无复发和转移。但其形态学诊断标准要求肿瘤完全多房性囊性，内衬 单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核WH0/ISUP1级或2级。纤维间 隔内可见成簇细胞，但并非实性或膨胀性生长。无坏死、血管侵犯及 肉瘤样改变。诊断应和肾透明细胞癌伴出血囊性变鉴别。免疫组化和 分子病理同肾透明细胞癌相似，表达PAX8和CAIX，大部分肿瘤存在 VHL突变和3p缺失，提示其与透明

8、细胞癌在分子病理水平的相关性。（3）乳头状肾细胞癌为第二常见的肾细胞癌，根据核级别以及细 胞排列层次分为I型和II型，形态学需要与伴有乳头状结构的MiT家 族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞 癌、集合管癌和黏液样小管状梭形细胞癌相鉴别。最近文献报道的嗜 酸细胞乳头状肾细胞癌具有和乳头状肾癌相似的免疫表型和分子病理 改变，因此归为乳头状肾细胞癌的一个形态学亚型。（4）嫌色细胞肾细胞癌中有一小部分肿瘤的组织学形态同时和嗜 酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾细胞癌重叠。这部分肿瘤称之为杂合性嗜酸 细胞/嫌色细胞肾肿瘤（Hybrid on cocytic/chromophobere na

9、ltumor， HOCT ），该肿瘤和嗜酸细胞瘤病以及Birt-Hogg-Dube综合征相关， 也可以为散发性。这部分肿瘤的预后新版 WH0 分类并未提及，从目 前已知的情况看，尚无肿瘤复发和转移的报道。免疫组化方面， KIT、 parvabumin、kidney-specificcadherin（ Ksp-cad ）和 CK7 阳性有 助于嫌色细胞肾细胞癌的诊断。（5）集合管癌为侵袭性恶性肿瘤，约2/3患者两年内死亡。新版 WHO 分类对其诊断标准有所放宽，需要满足以下诊断标准：1、病变 累及肾髓质；2、明显的小管样形态；3、间质促结缔组织增生；4、高 级别细胞学特征； 5、浸润性生长；6、

10、无伴随其它类型的肾细胞癌或 尿路上皮癌。鉴别诊断包括 II 型乳头状细胞癌、浸润性尿路上皮癌、 肾盂腺癌和肾髓质癌等。集合管癌表达 高分子量角蛋白 CK19、34RE12 和 CK7。PAX2 , PAX8 , OCT3/4 , SMARCB1 （INI1,少部 分肿瘤缺失），和p63的抗体组合有助于诊断。（6）髓质癌为高度侵袭性恶性肿瘤，患者的生存时间以月计算 （1 天-26 月）。患者为有镰状红细胞特征或患有镰状红细胞血液病的年轻人，文献报道多数发生在黑人人种。免疫组化一半以上病例表达 多 克 隆 CEA 、 CK7 、 CAM5.2 和 荆 豆 凝 集 素 1 （Ulexeuropaeu

11、sagglutinin-1 ）。SMARCB1（ INI1）的失活是其重 要的分子免疫表型。此外干细胞标记 OCT3/4 的表达也有助于诊断。 如果肿瘤形态、免疫和分子表型都符合髓质癌，但患者没有镰状红细 胞特征或镰状红细胞血液病，应诊断为伴有肾髓质癌表型的未能分类 肾细胞癌。（7）未分类肾细胞癌不是一种独立的肾癌亚型，而是当肿瘤不能 分入现有已知肾癌亚型时，称之为未分类肾癌。它包括了低级别 /分期 和高级别/分期肾癌。纯肉瘤样癌不能识别其中的上皮成分归属时，可 归入未分类肾癌。低级别嗜酸细胞肾细胞癌以及形态学类似嗜酸细胞 腺瘤的肿瘤但具有高级别的细胞核和实性的生长方式也诊断为未分类 肾癌。此

12、外，诊断未分类肾癌的前提需排除浸润性尿路上皮癌或转移 性癌。免疫组化标记PAX& PAX2、RCCmaker和CD10有助于判断 其肾源性。（8）乳头状腺瘤常伴随长时间血透、获得性囊性肾病及终末肾。 肿瘤无包膜，核分级为低级别， WHO/ISUP1-2 级。基于数据显示15mm以内的肿瘤无转移能力，新版WHO分类将其直径从5mm增 加到 15mm。(9) 后肾性腺瘤可发生于各年龄组，但最常见于女性患者。其形 态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分化 成熟的肾母细胞瘤。免疫组化肿瘤组织可表达CK、CD57及WT1,而 EMA和P504S为阴性表达。该肿瘤需要与上皮为主型肾母细

13、胞瘤和实 体型乳头状肾癌鉴别，最近的文献提示，Cadherin17( CDH17 )在 81%后肾性腺瘤阳性表达，而在上皮为主型肾母细胞瘤和实体型乳头 状肾癌均为阴性表达，是一种敏感而特异性免疫标记 3。此外分子病 理发现，约90%病例存在BRAF基因V600E突变，因此针对BRAF基 因 V600E 突变的抗体也是一个也是该肿瘤的有效鉴别诊断指标。(10) 新版 WHO 肿瘤分类详细阐述了幼年性囊性肾瘤是一种独 立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者小于24 个月，男性多于女性。肿 瘤完全有大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可富 于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。

14、囊腔衬 覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成熟 的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。大部分幼 年性囊性肾瘤具有 DICER1 基因突变，而部分囊状分化的肾母细胞瘤 未见这种改变。此外，该肿瘤也不同于成人性囊性肾瘤，新版 WHO 分类将成人性囊性肾瘤纳入混合性上皮间质肿瘤家族的范畴。(11) 透明细胞肉瘤为发生于儿童的罕见恶性肿瘤，起源不明， 患者平均年龄36个月。新版WHO肿瘤分类更新了其分子遗传学改变。 约10%的肿瘤具有t(10;17)(q22; p13 )易位，产生YWHAE- FAM22 融合基因，该基因也存在于一部分高级别子宫内膜间质肉瘤中 YW

15、HAE-FAM22 融合基因可激活 cyclinD1 表达，因此肿瘤高表达 cyclinD1 可作为其诊断标记。此外肿瘤存在 BCOR 基因的框内重复(in-frameduplication )可用于和其他幼年性肾脏肿瘤鉴别。(12) 肾横纹肌样瘤通常发生于 2 岁以内的儿童，为高度恶性肿 瘤，和中枢神经系统的非典型畸胎瘤样横纹肌样瘤属于同一个肿瘤谱 系。其最具特征的分子病理改变是位于 22 号染色体上的 SWI 染色质 重塑复合物核心亚基SMARCB1 （ INI1）的双等位基因失活，导致 SMARCB1 免疫组化表达缺失。同样的改变也出现在肾外横纹肌样瘤 以及软组织上皮样肉瘤和肾髓质癌中。

16、因此 SMARCB1 缺失是肾横纹 肌样瘤的相对敏感和特异性标记物。偶尔会出现 SMARCB1 完整但 SWI染色质重塑复合物另一核心亚基SMARCA4（ BRG1）突变的病例。 最近文献中还报道了 SWI 染色质重塑复合物亚基 SMARCB1、 SMARCA2 和 PBRM1 在横纹肌样瘤中同时缺失，提示肾横纹肌样瘤 的发生和SWI染色质重塑复合物功能的完整有关，而SWI染色质重塑 复合物功能破坏需要多个核心亚基失常的协同作用。（13）WHO 肿瘤分类首次将上皮样血管平滑肌脂肪瘤的上皮样 细胞成分比例定义为至少含有 80%以上。肿瘤免疫组化表达色素性标 记HMB45、Mela nA和cath

17、eps ink。有明确证据表明上皮样血管平 滑肌脂肪瘤可以为恶性，但恶性的标准尚不能界定和统一。（ 14 ）血管母细胞瘤为肾间叶新增肿瘤，该肿瘤类似中枢系统血 管母细胞瘤。但和 VHL 综合征以及 VHL 基因突变的相关性尚未见报 道。肿瘤生物学行为良性。此外，新版 WHO 分类中还对一些疾病进 行了细微调整，如滑膜肉瘤从上皮和间叶性肿瘤中划分到间叶性肿瘤 中，神经内分泌肿瘤根据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺 乏坏死，核分裂4（ 15 ）混合性上皮间质肿瘤家族成为一个肿瘤谱系，包括了以形 态学囊性成为主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特 点的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤

18、过去和儿童放在一起，新版 WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族原因在于两者均明显 好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点 和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。三、新增肿瘤（ 1） 遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综 合征相关性肾细胞 癌 （ Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma（ HLRCC） - associatedrenalcellcarcinoma）HLRCC是由延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，FH ）基因胚 系突变导致的一种遗传性综合征，表现为皮肤多发性平滑肌瘤(多发 生于上肢及胸壁)，女

19、性患者除皮肤病变外，还可表现为多发、早发、 有症状的子宫平滑肌瘤。肾脏受累的患者则表现为早发性的肾细胞癌。此类肿瘤表现为单侧单发肿块。大体上肿瘤较易囊性变，亦可呈 实性，或囊实性混合。直径2.5-12cm,多位于肾皮质。镜下肿瘤的经 典形态类似 2 型乳头状肾细胞癌，瘤细胞排列成乳头状，胞浆丰富， 核仁显着，大而红染，类似核内包涵体样，核仁周围可见一圈淡染空 晕。近来一些研究报道拓宽了该肿瘤的形态学谱系，部分H LRCC相关 性肾癌可呈实性、管状、囊状生长结构，形态学与集合管癌或管状囊 性癌有所交叉，需谨慎鉴别。HLRCC相关性肾癌通常不表达CK7、CK20和高分子CK，免疫组 化检测出FH缺

20、失表达和S-( 2-succino )-cysteine( 2SC，种改组 的半胱氨酸，是因FH失活致延胡索酸异常富集而形成的产物)过表达 可提示HLRCC相关性肾癌的诊断。特征性的临床病史和特异性FH基 因突变有助于确诊。HLRCC 相关性肾癌倾向于发生早期转移，即使原发肿瘤很小的情 况下亦有远处转移的报道，预后较差。(2)新版WHO肿瘤分类新增t(6;11)肾癌，该肿瘤6号及 11号染色体产生易位从而导致MALAT1和TFEB基因融合。同时新版 分类将t(6;11 )肾癌和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌 ( renalcarcinomasassociatedwithXp11.

21、2translocations/TFE3gen efusionsXplIRCC) 起归入MiT家族易位性肾细胞癌。原因在于 TFE3 和 TFEB 均 属 于 一 个 转 录 因 子 家 族 (transcriptionfactorfamilyMiT),该家族成员还包括MiTF和TFEC。 XplIRCC约占儿童肾癌的40%，成人肾癌的1.6-4%。而t(6;11) 肾癌更少见，文献中约 50 例报道。平均和中位年龄为 31 岁。 Xp11RCC 的形态更接近于乳头状肿瘤，同时伴有多量砂粒体。然而其 形态也可以类似于其他肾肿瘤，包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、 低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤、嗜

22、酸细胞腺瘤和上皮样血管平滑肌 脂肪瘤。有一种TFE3易位性肾肿瘤含有大量色素并表达色素标记但肾源性 标记PAX8阴性，其特征与软组织TFE3重排的上皮样血管周细胞肿瘤 （PEComa ）有重叠。最新的研究提示PSF-TFE3融合基因是这两种肿 瘤最常见的融合基因，它们应属于同一种肿瘤。考虑到该类肿瘤不表 达上皮标记、S100和肾源性标记PAX8，色素性标记 HMB45、 Mela nA和cathepsi nk阳性，没有结节性硬化症的遗传背景（TSC基 因突变），患者多出现肿瘤复发、转移或死亡，该肿瘤应是一种独立 的肿瘤亚型，有学者建议将其命名为色素性Xp11易位性肿瘤或伴有色 素分化的 Xp1

23、1 易位性肿瘤以体现其独特的临床病理特征。t （ 6；11 ）肾癌形态学为双向性，癌组织成巢状排列，由大小两 种上皮细胞组成，其中形态较小的上皮细胞巢状排列并围绕着玻璃样 变的基底膜样物质形成菊形团样结构，肿瘤周边常见内陷的肾小管。 t （6;11）肾癌与Xp11RCC形态学有重叠，其形态也可以类似于其他 肾肿瘤，包括透明细胞癌、嫌色细胞癌和上皮样血管平滑肌脂肪瘤等 7t（6；11）肾癌免疫组化表达TFEB以及色素性标记HMB45、 Mela nA和cathepsi nk。FISH方法检测TFE3和TFEB重排优越于免 疫组化方法8。分子改变方面t（6；11）肾癌包含有MALAT1-TFEB

24、融合基因，然而最新的文献中我们也看到了其他易位融合形式如 TFEB-KHDBRS2、TFEB-CADM2 和 COL21A1-TFEB，因此将来 MiT 家族易位性肾癌中应该会有新的面孔出现。Xp11RCC 发现时出现远处转移或年龄大的患者是独立的致死因素， ASPSCR1-TFE3型肾癌比PRCC-TFE3型更易出现区域淋巴结转移，然 而转移并不能反映不良预后。t（6；11）肾癌为惰性的生物学行为， 50例报道中仅4例出现转移，其中3例死亡。（3 ）琥珀酸脱氢酶（Succinatedehydrogenase，SDH ）缺陷型 肾癌SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤（约占所有肾癌的0.05%

25、- 0.2%），好发于年轻人（平均发病年龄 38 岁），男女比例为 1.8：1。 该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在 SDH 相关基因的胚系突变（SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见）， 导致线粒体复合物口功能缺陷而致瘤。约30%患者表现为多灶性或双 侧肾脏发生肿瘤。形态学上，SDH缺陷型肾癌通常呈实性、巢状或小管状排列。最 显着的形态学特征为肿瘤细胞胞浆丰富，轻度嗜酸而不均匀，呈空泡 状或絮状/羽毛状。细胞核膜规则，染色质细腻（类似神经内分泌肿 瘤），但有时也可出现高级别的细胞核形态。此外透明细胞癌、乳头 状肾细胞癌、未分类肾细胞癌的形态也有报道。免疫组化呈现特征

26、性的 SDHB 抗体缺乏表达（无论突变基因为 SDHB或其他SDH相关基因，SDHB免疫组化均为阴性），当出现罕 见的SDHA基因突变型肾癌时，SDHA和SDHB免疫组化同时阴性。 需警惕部分胞浆透明的肾细胞癌有时 SDHB 染色减弱，而非真阴性， 此时不能诊断为 SDHB 缺陷型肾癌。其他免疫标记诊断价值有限，仅 30%病例CK阳性，PAX8和Ksp-cad普遍阳性，CK7绝大多数为阴 性，神经内分泌标记阴性。至今未发现肿瘤有 VHL、PIK3CA、AKT、 MTOR、MET及TP53基因的突变。该肿瘤大多数（ 75%）形态温和，缺乏坏死且预后良好。当肿瘤 出现高级别的细胞核特征及凝固性坏死

27、时，预后较差，肿瘤转移率高 达70%。（4）管状囊性癌（ TubulocysticCarcinomaoftheKidney，TCC） 管状囊性癌很少见（占全部肾癌1%以下） ，该肿瘤多发生于成年 人，患者平均年龄约 58.4 岁。有明显的性别倾向，男性病例明显多于 女性，常发生于左肾（约70% ） 。将近70例的报道中，大部分病例预 后较好，仅 1例出现复发4 例出现肿瘤转移。多数病例大体表现为界限清楚，切面为囊性、蜂窝状或海绵状， 囊壁菲薄，囊内含清亮或血清样液体。显微镜下一般见不到真正的纤 维性包膜。肿瘤形成大小不等的管状、囊状结构，部分囊可以明显扩 张。囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞，

28、细胞胞质嗜酸性，核仁明 显（细胞核形态相当于 WHO/ISUP3 级），但缺乏坏死及核分裂像。 这种管状囊状结构被纤维性间质所分割，有别于混合性上皮间质肿瘤。 此外，部分病例可同时伴有乳头状肾细胞癌的组织学结构或差分化肉瘤样区域。免疫组化大部分病例表达 CK8、CK18、PAX2、AMACR、CD10 和P504S，部分病例表达CK7，与乳头状肾细胞癌的免疫表型有相似。 此外该肿瘤的分子生物学特征和乳头状肾细胞癌有重叠之处，会出现 染色体7和17的获得和Y染色体的缺失。因此有作者推测管状囊状肾 癌与乳头状肾细胞癌具有一定关系，前者可能是后者的一种变异型。 但是一个大样本量的基因表达普及比较基因

29、组杂交(CGH )分析显示 其细胞遗传学谱不同于透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和 集合管癌。此外最近Che ng的研究表明，形态学为纯管状囊性癌结构 的病例不含有染色体7和17的获得和Y染色体的缺失。( 5 ) 获 得 性 囊 性 肾 病 相 关 性 肾 细 胞 癌 ( AcquiredCysticDisease-associatedRenalCellCarcinoma， ACD- associatedRCC)获得性囊性肾病是指终末肾患者肾内有 4 个以上的囊腔形成，诊 断时应排除遗传性家族性多囊性肾病病史。该疾病和终末期肾病血透 密切相关。获得性囊性肾病本身不影响血透患者寿命，但其罹

30、患肾癌 的风险约为正常人群的 100 倍。随着肾透析时间延长，其发病率增加 目前认为获得性囊性肾病病人最常发生的肾细胞癌是近几年逐渐认识 的一种独有的肾细胞癌类型 获得性囊性肾病相关性肾细胞癌(ACD-associatedRCC)，占所有终末期肾病继发性上皮肿瘤的36%。ACD 相关性肾细胞癌具有相对较低的侵袭性，具肉瘤样或横纹肌样分 化的病例和极少数经典形态的病例可发生转移。肿瘤所在肾脏具有多囊性外观，多灶性病变和双侧肾脏病变均比 较常见。肿块一般界限清楚，质地实性，灰黄色、淡黄色或棕色，部 分肿瘤较大时可见出血、坏死。镜下可见肿瘤或紧邻囊腔生长，或直 接由囊腔内壁长出，并填满囊腔。肿瘤组织

31、可呈筛孔状、微囊、乳头、 腺管、腺泡或实性片状结构，但主要的是筛状、微囊性结构最具特征。 此外乳头状结构也是该肿瘤的重要成分。肿瘤细胞较大，胞浆丰富、 嗜酸性，核大而圆或轻度不规则形，核仁明显。另一个特征性改变是 在肿瘤间质中出现草酸盐结晶沉积，在HE染色切片上很易辨认，在偏 振光显微镜下显示多彩状，但并非全部病例都能见到。免疫组化ACD相关性肾癌表达AMACR、CD10、RCC和Vim, 大部分肿瘤CK7阴性表达。分子遗传学通过CGH和FISH方法研究， 发现ACDK相关性肾细胞癌存在3号、7号、16号、17号和Y染色 体的获得。（6）透明细胞乳头状肾细胞癌 （ClearCellPapill

32、aryRenalCellCarcinoma，CCPRCC）透明细胞乳头状肾细胞癌由乳头状结构伴透明细胞构成的一种肾 细胞癌新类型。肿瘤可以为散发性也可以发生于终末期肾病或VHL综 合征。患者为成年人，平均发病年龄 18-88 岁，没有明显性别倾向。 目前报道的CCPRCC均未出现复发或转移，因此其ICD-O编码定为1 （交界性或恶性潜能未定的肿瘤）。肿瘤体积较小，呈局限性生长，绝大部分肿瘤为 pT1 病理分期。 组织学可见以纤维血管间质为轴心的真性乳头状结构、管状腺泡状结 构、微囊结构或实性区域等。在一个肿瘤中可以某一种结构为主、或 多种结构相混合，但以广泛的真性乳头伴囊性结构为典型特点。透明

33、 细胞乳头状肾细胞癌的肿瘤细胞均具有丰富的透明胞浆，小到中等大 小，立方形。核圆或椭圆形，核仁不明显，核分级低，大部分为 WHO/ISUP1 级或 2 级，肿瘤细胞核有极性地远离基底膜或纤维血管 轴心呈线状排列，核分裂像罕见。肿瘤缺乏坏死、血管淋巴管侵犯和 肾周组织的侵犯。透明细胞乳头状肾细胞癌具有独特的免疫表型，既不同于透明细 胞肾细胞癌，又有别于乳头状肾细胞癌。免疫组织化学研究显示，肿 瘤细胞CK7和CAIX弥漫强阳性，其中CAIX为特征性的“杯状”阳性 方式。CD10和AMACR表达阴性。此外易位性肾癌标记TFE3也呈阴 性表达。目前的研究还没有在透明细胞乳头状肾细胞癌中找到一致的遗传 学改变，但是所有的研究都显示该肿瘤没有肾透明细胞癌所具有的 3p 缺失、VHL基因的突变，也没有肾乳头状癌的7和17号染色体的获得 和 Y 染色体的缺失。与旧版相比，2016版 WHO 肾肿瘤分类的内容变化较大，与飞速 发展的分子生物学技术及其应用不无相关。此外我们也在文中补充了 一些文献中最新的观点。