表皮色素增加性皮肤病的激光治疗

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1、表皮色素增加性皮肤病中，色素异常表现为多种形式。有的表现为黑素细胞的功 能形态异常，如雀斑；有的表现为黑素细胞数量增加，如雀斑样痣。而有些则仅 为噬黑素细胞增加，如黄褐斑和炎症后色素沉着。一般而言，由黑素细胞数量增 加所致者激光治疗效果较好，而由于全身或局部代谢异常所致的黄褐斑、炎症后 色素沉着等激光治疗效果不佳。一、雀斑雀斑（freckles，ephelides）是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。【病因和发病机理】本病是常染色体显性遗传性疾病。雀斑皮肤黑素细胞内的酪 氨酸酶活性增加，在日光、X线、紫外线甚至日光灯照射后，产生大量的黑素， 形成斑点状色素沉着。【临床表现】雀斑通常在幼儿期至

2、学龄儿童发病，青春期常可增多。女性多于男 性。本病常发生在暴露部位，特别是面部，尤以鼻和颊最为常见，少见于手背、 前臂、颈、肩部。皮损为1 mm4 mm，圆形、椭圆形或多角形，边缘不规则 的淡褐色至深褐色斑点，表面可略有凹陷，境界清楚，不融合，分布可疏密不一， 对称或不对称。雀斑与日晒关系密切，其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸 收阳光的量及个体对阳光的耐受性，夏季雀斑的数目多、形体大，为深褐色，冬 季则相反。不同人种斑点色素可有不同。【组织病理】皮损黑素细胞数目没有增加，用多巴染色可见雀斑的黑素细胞密度 较周围正常皮肤减少，但雀斑的黑素细胞较周围皮肤的黑素细胞大而且有更多更 长的树状突，染

3、色比正常皮肤深。用电镜观察，雀斑的黑素细胞产生大量椭圆形 全黑素化颗粒，类似于黑种人的黑素细胞，相邻正常皮肤的黑素颗粒小、量少， 两者有明显的差异。【诊断及鉴别诊断】根据本病发生在暴露部位，孤立而不融合的棕褐色小斑点， 日晒后加重，Wood灯下皮损色素更加明显等特点，易于诊断。主要与雀斑样痣、 面正中雀斑样痣，早期着色干皮病及色素沉着一肠道息肉综合征区别。1. 单纯雀斑样痣皮损颜色常较雀斑深，呈黑褐色至黑色，与日晒无关，无夏重 冬轻的变化，可发生在任何部位，但集簇于一定范围。病理示黑素细胞数目增加。2. 面正中雀斑样痣 罕见，常在1岁左右发病，褐色斑仅集中在面部中央，伴有 其他先天性畸形，如癫

4、痫、智力缺陷等。3. 着色性干皮病早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点，常伴有毛细血管扩 张，色素斑通常大小不等，深浅不匀，分布不均。间有萎缩性斑点，光敏极为突 出。4. 色素沉着一肠道息肉综合征，色素斑为黑色，口唇颊粘膜多见，不受日光照 射影响，常常伴有息肉。【激光治疗】以往对雀斑的治疗有酚、三氯醋酸、中药水晶膏等化学剥脱及液氮 冷冻治疗。但以上治疗对皮损并无选择性（早期的激光治疗采用CO2激光治疗， 同样对皮损无选择性），治疗浅时无效，治疗深则易导致瘢痕，并可能导致色素 沉着或减退，同时，治疗过程痛苦，患者难于接受。激光是目前治疗雀斑的最好 方法。治疗前应清洁面部，对疼痛敏感者可局部外涂EM

5、LA（Eutectic Mixture of Local Anaesthetics）局部麻醉霜约1小时。然后使用激光对准皮损逐一照射。治疗方法：目前多选用510 nm波长的脉冲染料激光（能量密度24 J/cm2, 脉宽400 ns，光斑3 mm）、调Q开关的翠绿宝石激光（波长755 nm，能量 密度48 J/cm2）、红宝石激光（波长694 nm，能量密度46 J/cm2）、倍 频Nd:YAG激光（波长532nm）以及波长为532 nm的半导体激光治疗，这些波 长的激光结合调Q技术可选择性破坏异常的色素细胞，而不伤及周围正常组织。 因此疗效卓越，痛苦小，恢复快。常经12次治疗即可获痊愈。采用强

6、脉冲 光治疗雀斑也获得较好疗效（参阅第十三章）。强脉冲光光斑大，效率高，痛苦 小，但常需数次治疗。氩激光（波长514 nm）也可用于雀斑治疗。治疗功率 1.5 W，光斑 0.5mm，脉宽 200300 ms。铒激光（Er:YAG，波长 2940nm） 磨削对组织的热损伤很小，也可用于治疗雀斑。采用510nm波长的脉冲染料激光、调Q开关的翠绿宝石激光、波长为532 nm 的倍频Nd:YAG激光或半导体激光治疗后，皮损部位即刻呈灰白色，以后逐渐呈 暗红色瘀斑；采用Q开关Nd:YAG激光（波长1064nm）治疗后，皮损局部还可 能有出血点；采用强脉冲光治疗后，局部皮损呈深褐色。约一周后皮损结痂脱落

7、而愈。个别患者有一过性色素沉着。治疗后注意保护局部，不能搔抓皮损，以免 遗留瘢痕。二、咖啡斑咖啡斑（cafe-au-lait-spots ）本病为边缘规则的色素沉着斑，有时和多发性神经 纤维瘤合并存在。【病因和发病机理】咖啡斑为遗传性皮肤病。本病色素斑处的黑素细胞和角质形 成细胞内黑素增多，黑素细胞活性亢进，产生大量黑素，形成色素沉着斑。咖啡 斑可为多系统疾病的一种标志，如多发性神经纤维瘤、结节性硬化症、Albright 综合征、Silver-Russel综合征、Watsons综合征。【临床表现】咖啡斑为淡褐色至深褐色斑或斑片，象咖啡和牛奶混合色，故又称 牛奶咖啡斑。从类似雀斑样斑点至20 c

8、m或更大，圆形、卵圆形或不规则形状， 边界清楚，表面光滑。可在出生时出现，亦可在出生后稍后逐渐出现，并在整个 儿童期中增多增大。可发生在身体的任何部位，不自行消退。有报告约10% 20%的儿童有单一咖啡斑。90%以上神经纤维瘤病人有咖啡斑，故有人认为出 现6个或6个以上直径为1.5 cm的咖啡斑时，应高度怀疑神经纤维瘤的存在。【组织病理】组织病理显示角质形成细胞的黑素体增多，用Fontona-Musson染 色，发现表皮中黑素总量增多，特别见于基底层中。多巴染色黑素细胞及基底层 的角质形成细胞中有巨大黑素体。基底层黑素细胞正常或略有增加。【诊断及鉴别诊断】根据边缘清楚的牛奶咖啡色斑片出生即有等

9、特点，可作出诊 断。需与雀斑及单纯性雀斑样痣鉴别：雀斑斑点小，无大的斑片损害，主要发生 在面部。单纯性雀斑样痣多为单侧局部发病。病理亦可帮助鉴别。【激光治疗】咖啡斑的激光治疗与雀斑基本相同，对黑色素有效的激光均可用于 治疗咖啡斑，但有时需多次治疗。采用510 nm脉冲染料激光治疗可获满意疗效(彩图1、2)，且很少出现色素沉着或减退。治疗时要注意能量密度不宜过大， 可先作斑试实验，至病变表面发白为止。三、雀斑样痣雀斑样痣(lentigo)又称黑子，表现为棕黑色的斑点。【病因和发病机理】可为先天性，亦可为获得性，但多于幼年起病，且数目可逐 渐增多。损害长期存在，亦可在数年之后自行消退。在黑素细胞刺

10、激激素增加的 情况下，雀斑样痣的颜色可明显加深，数目可显著增多。【临床表现】单纯性雀斑样痣较常见，损害为淡褐色至黑褐色的斑疹，圆形，卵 圆形，或不规则形，直径多小于5 mm，但可相互融合，表面平滑或略隆起，损 害内色素的分布非常均匀。损害单发或多发，数目有时很多，呈簇集或散在分布， 无自觉症状。身体的任何部位均可发生，包括掌跖，甲床和粘膜，但分布与日晒 无关。多发的雀斑样痣可群集并局限于身体的某一部位，往往呈单侧节段性分布，状如 曲线或漩涡。损害为直径210 mm的褐色斑疹，出生时或童年早期即已存在。 患者的身体大多健康。此种情况有人称之为簇集性雀斑样痣(agminated lentigine

11、s)或节段性雀斑样痣病(segmental lentiginosis)。发疹性雀斑样痣病 (eruptive lentiginosis)于数月至数年内广泛发生数以百计的雀斑样痣，患者多为青少年，并无心脏或内部异常可见。患者的身体大多健康，但有一部分人合并其他发育异常，如粘液瘤综合征，多发 性雀斑样痣综合征，面中部雀斑样痣病，Peutz-Jegher综合征等病的患者。因而 可认为是一种与遗传因素有关的神经嵴发育病。【组织病理】表皮突略伸长，轻度棘层肥厚，在伸长的表皮突的基层内黑素细胞 增生，但不形成细胞巢。【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断，需与下列基本鉴别：雀斑： 雀斑的颜色较浅，发

12、生于日晒部，粘膜无损害，夏季加重，表皮黑素细胞的数目 不增多；而雀斑样痣的颜色往往较深，分布常更稀散，身体的任何部位均可被犯， 包括粘膜在内，不因日晒而加深颜色或增加数目，在延长的表皮突的基层内黑素 细胞增多。恶性雀斑样痣：在年龄较大的人中，要注意与恶性雀斑样痣鉴别。 后者逐渐向周围扩展，颜色不均匀地加深。至于表浅扩展性黑素瘤，扩展的速度 更快；颜色深浅不均，可伴有红，蓝，白等色调。斑痣：簇集性雀斑样痣与斑 痣的区别在于前者的色素性斑疹系坐落于外观正常的皮肤上，而后者系于褐色斑 的上面有颜色更深的斑点或丘疹存在。【激光治疗】雀斑样痣一般无需治疗。基于美容需要可应用Q开关高能脉冲激 光局部治疗。

13、以红宝石激光（波长694 nm，能量密度46 J/cm2 ）或Q开关的 翠绿宝石激光（波长755 nm，能量密度48 J/cm2）效果较佳。作者采用Q 开关Nd:YAG激光（波长1064 nm，脉宽7ns，能量密度500 mJ/cm2）治疗， 经14次治疗获治愈。但应注意能量过大可能导致凹陷性瘢痕或色素减退。四、老年性雀斑样痣老年性雀斑样痣（lentigo senilis）又称日光性黑子（solar lentigo），在白 人中较常见，也可见于深肤色人群。【病因和发病机理】老年性雀斑样痣与紫外线照射似有直接关系。皮损常在同一 部位多发出现。紫外线照射可使表皮的角质形成细胞和黑素细胞增生。可有家

14、族 性发病，故可能与遗传因素有一定关系。【临床表现】皮损为数毫米至数厘米的淡褐色至黑色斑疹，边缘整齐光滑或不规 则，无鳞屑，无自觉症状。在皮损上涂矿物油用放大镜观察色素沉着呈网状形式。 皮损好发于手和前臂伸面、肩、面颈部等日晒处。多见于经常接受日晒的中年和 老年人，但也可见于儿童和青年。【组织病理】表皮突伸长，呈杵状或芽蕾状。表皮突之间的表皮变薄，胞浆内富 含黑素体。表皮黑素细胞数量增加，多巴反应强烈，树状突伸长，含有大量外观 正常的黑素体，但细胞的大小和微细结构正常，不形成巢。偶尔有不典型黑素细 胞，甚至可形成原位黑素瘤。真皮内可有少量至中等量的血管周围单核细胞浸润。【诊断及鉴别诊断】根据典

15、型的临床表现容易诊断，本病应与雀斑鉴别：本病好 发于老年入，损害内黑素沉着过度，表皮突伸长，黑素细胞的数目增多。而雀斑 起病于童年，位于暴露部位，黑素细胞的数目不增加。雀斑不再日晒后可减轻甚 至消退，而本病不再受到日晒后也不易消退或完全不消退。本病还应与雀斑样痣 鉴别：本病发生于老年或中年；本病好发于面部、手背等日光照射部位，雀 斑样痣位置不定；本病常同时伴有其它皮肤老年性变化；本病皮疹常对称发 生。【激光治疗】CO2治疗尤其是超脉冲CO2激光可获得满意疗效。但要注意掌握 治疗深度，以免造成瘢痕。以上提及的高能脉冲激光也可有效治疗本病，但常需 数次治疗。色素增加性皮肤病的激光治疗 仅仅在十年前

16、，诸如太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣以及各种不满意文身等还是 皮肤美容科的不治之症。皮肤色素性病变的一个共同特点，就是病变和正常组 织的相间存在，所以无论是物理磨削术、化学剥脱术、烧灼、冷冻，还是整形手 术都无法彻底去除真皮增多的色素而不留瘢痕。随着选择性光热作用理论的提出 和激光技术的发展，90年代初期各种新型Q开关美容激光机如雨后春笋般涌现， 在治疗包括上述疾病在内的色素增加性皮肤病中取得了近乎完美的效果，开创了 医学美容的新纪元。现代Q开关激光治疗色素性病变的机理：Q开关真正的意义为获得的激光脉宽 极短，短至几几百纳秒(1 ns=10-9s )，而峰值功率相当高。可使色素颗粒 骤然受热而发

17、生瞬间爆破，由于激光的脉宽小于色素颗粒的热弛豫时间，因此治 疗中不会损伤周围正常组织，细胞框架可被完整地保留下来。在其后的炎症反应 过程中，部分色素颗粒随表皮移行至体表被清除，大部分色素颗粒碎屑则被巨噬 细胞吞噬，经淋巴系统转运，被代谢排出体外。而被清除了色素颗粒的细胞，可 在较完整的细胞框架的基础上，很快得到修复。Q开关激光在去除色素的同时， 也把瘢痕产生的可能性降至最低程度，是目前治疗皮肤色素性病变最有效、副作 用最小的方法。根据黑色素异常沉积的部位，可大致将色素增加性皮肤病分为表皮色素增加性皮 肤病和真皮色素增加性皮肤病。对于前者可采用波长较短的激光(如510 nm、 532 nm等)进

18、行治疗；对后者则必须采用波长较长的激光(如694 nm、755 nm 或1064 nm等)进行治疗。真皮色素增加为主的皮肤病本节所述疾病的色素异常有的仅限于真皮，如太田痣；有的系来源与表皮并深达 真皮，如色素痣；有的系外源性色素沉着。色素痣等将在皮肤肿瘤叙述。一、太田痣太田痣(Naevus of Ota)由日本太田正雄于1938年首先报道，是波及巩膜及受 三叉神经支配的面部皮肤的青褐色斑状损害，又称眼上腭部褐青色痣(naevus fusco-caeruleus ophthalmomarillaris)。【病因与发病机理】本病的病因尚不明了。有认为太田痣可能是常染色体显性遗 传，国内李长海报导一

19、家三代人中两代人患太田痣，三代人眼巩膜、结膜有色素 斑。林元珠报道50例太田痣，2例有家族史，50例均在出生后20岁以内发病， 符合先天性疾病。但亦有学者调查证实太田痣家族发病率并无显著增加，笔者五 年来调查3000余例太田痣患者，其中有家族发病史者仅3例。本病的发生与蒙 古斑相似，是胚胎发育时，黑素细胞从神经嵴向表皮移行时，停留在真皮所致。 太田痣皮损多分布在三叉神经第一、二支区域。【临床表现】太田痣好发于有色人种，如东方人及黑人，日本的患病率为0.3% 1.0%。约2/3的患者出生时即有，其余多在1020岁之间出现，较晚发病者也 不少见，笔者观察到一例58岁发病者。有的患者于妊娠时或局部外

20、伤后发病。青春期可变深扩大。我国武汉地区体检4278人，太田痣7例，患病率为0.16%, 出生即有者占57.1%。本病女性多见。皮损为淡青色、灰蓝色、褐青色至蓝黑色或黄褐色的斑片或密集 斑点，斑片边缘常渐变淡，斑点呈集簇分布，疏密不一，或中央为斑片，边缘为 斑点。色素斑中偶可见粟粒到绿豆大类似色素痣的小结节。皮损的颜色因日晒、 劳累、月经期、妊娠而加重。本病最常见的受累部位眶周、额、前额、颧部、颞 区和鼻翼，即相当于三叉神经第一、二分支分布的区域，单侧分布，偶为双侧性 （约10%左右，多以一侧为甚），约2/3的患者同侧巩膜蓝染（44%74%）， 结膜、角膜、虹膜、眼底、视神经乳头、视神经、眼球

21、后脂肪及眶周骨膜也可累 及，颊粘膜、上腭和鼻咽部粘膜亦可受累。皮损可累及头皮、耳廓、颈等部。太田痣可合并持久性蒙古斑，并发伊藤痣、蓝痣和血管瘤，亦有报道前房角 因色素增生受阻而导致青光眼，合并神经性耳聋、眼球后退综合征，同侧先天性 白内障和上肢萎缩。太田痣终生不消退，无自觉症状。恶变的机会极少，文献上 曾报道本病合并有虹膜、脉络膜恶性黑素瘤、恶性蓝痣。【组织病理】在真皮网状层的上部的胶原纤维束之间聚集大量菱形、树枝状和星 状黑素细胞，也可扩展到乳头层或皮下组织。与蒙古斑相比，本病黑素细胞的数 目较多，位置较表浅。噬黑素细胞不多见。多巴染色黑素细胞呈现不同的反应， 阳性、弱阳性或阴性。电镜观察，

22、黑素细胞内含有许多W期黑素体，细胞外常有 鞘包围。【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现太田痣的诊断并不困难。需与蒙古斑、 蓝痣及伊藤痣等鉴别。蒙古斑出生即有，能自然消退。且不波及到眼和粘膜。 组织象中真皮内黑素细胞数量较少，位置较深。蓝痣为蓝色的丘疹或小结节， 好发于手足背及面部、臀部，组织象中黑素细胞聚集成团。伊藤痣的皮肤损害 表现及病理与太田痣相似，但病变部位一般在锁骨上、肩胛及三角肌区域，可单 独发生，也可与太田痣并发。【激光治疗】太田痣的治疗以美容为目的，其原则应去除皮损色素而不留瘢痕、 不引起色素沉着或脱失。以往种种治疗，如干冰压迫法、液氮冷冻、皮肤磨削术、 植皮术、皮肤剥脱法、CO

23、2激光治疗甚至放射性核素治疗等，虽然能使皮损色素 减退，但难获彻底治愈，且易导致瘢痕或色素脱失，治疗过程也很痛苦，疗效极 不理想。新型激光器选择激光波长为黑素的吸收高峰，采用调Q技术获得极大的瞬间功 率和极小的脉宽，作用于黑素细胞内的黑素小体，并导致黑素细胞破碎。破裂的 细胞及黑素体等被吞噬细胞吞噬经淋巴系统转运，最终经肾脏排出。由于激光的 波长极纯，无黑素的正常组织吸收甚少，极短的脉宽保证了周围正常组织不受损 伤。目前常用的激光器主要有755 nm的翠绿宝石激光器、1064 nm的Nd:YAG激光 器、694 nm的红宝石激光器等，这类激光器均采用调Q技术，脉宽7100 ns，能量密度58

24、J/cm2,治疗前清洁面部，对疼痛敏感者可局部外涂EMLA局部麻醉霜剂30分钟至一小 时后，用新洁尔灭消毒，然后使用激光对皮损均匀照射。治疗后，皮损部位即刻 呈灰白色，以后逐渐呈暗红色瘀斑；采用Q开关Nd:YAG激光(波长1064 nm) 治疗后，皮损局部有出血点。约一周后皮损结痂脱落而愈。治疗后注意局部保护， 防止搔抓以免遗留瘢痕。个别患者有一过性色素沉着或色素减退。太田痣需38次治疗，3月6月一次。一般而言，皮损色素越深者疗程越多。 最终可获彻底治愈而不留瘢痕(彩图5、6)。未见复发报导。二、伊藤痣【临床表现】伊藤痣(Naevus of Ito)类似太田痣的色素斑，1954年由伊藤首 先描

25、述。分布于由后锁骨上神经及臂外侧神经支配的肩与上臂。又称肩峰三角肌 蓝褐痣，按神经分布的特点提示黑素细胞可能来源于局部的神经组织。伊藤痣属太田痣的范畴，除分布部位不同外，两者的临床表现及病理变化完全相 同，有些病例可伴发太田痣。【激光治疗】同太田痣。三、面颈毛囊性红斑黑变病面颈毛囊性红斑黑变病(e rythromelanosis follicularis of the face and neck )是 一个独特的侵犯毛囊的红斑性色素沉着病。本病1966年首先由日本三岛等报告， 但在各地并不少见。以往认为主要在青年和中年男性中发病，但实际上女性也不 少见。【病因和发病机理】病因不明。本病常伴发毛

26、发角化病，似与先天素质有关，或 可能为常染色体显性遗传。【临床表现】典型皮损为色素沉着、毛细血管扩张及毛囊性丘疹，对称分布于上 颌区及耳前，也可由耳周伸展到颈部。界限清楚，形状不规则。三种皮损可同时 存在，但以其中一种为主，也可仅有一、二种皮损。有时色素沉着可为斑点状。 玻片压红褐色色素沉着区可见毛细血管扩张。可有糠批样鳞屑及轻微痒感。肩臂 部常出现毛周角化病。多数受损毛囊的毳毛已消失，但头皮及胡须部毛发尚存留。【组织病理】表皮轻度角化过度，毛囊漏斗扩大，其中充斥板层状角质团块，皮 脂腺肥大，毛囊上方的表皮变平，黑素增加。真皮扩张的血管及皮肤附件周围有 淋巴细胞浸润。【诊断及鉴别诊断】根据本病

27、的分布及色素沉着、毛细血管扩张、毛囊丘疹易于 诊断。注意与口周色素沉着性红斑鉴别，后者皮损为红斑和棕红色色素沉着斑， 好发于面部正中，特别是口周和颊部，多见于中青年女性；另需与眉部疤痕性红 斑鉴别，该病皮损为进行性红斑而无色素沉着，初发于眉区，渐扩展至前额和颊 部，可导致显著萎缩和瘢痕；有时还需与面部毛发苔薛、皮肤异色病、各种毛囊 角化及面部黑变病等鉴别。【激光治疗】从美容角度，对毛细血管扩张显著者可采用585 nm波长脉冲染料 激光或可调脉宽倍频Nd:YAG治疗，色素沉着显著者可采用755 nm波长绿宝石 激光或694 nm波长红宝石激光治疗，色素沉着和毛囊角化显著者可采用超脉冲 CO2激光

28、磨皮治疗。以上治疗可获彻底治愈。四、外源性色素沉着症外源性色素沉着症(exogenous pigmentation) 呈异物性色素沉着。【病因和发病机理】文身(tattoos)为人为刺入染料：常采用针刺的方法将染 料刺入皮肤，可形成各种色彩、各种图案。专业染料主要有胭脂、氧化铁、硫化 汞、甲基蓝等，经专业加工，附着能力强，难以消退或去除。非专业染料有龙胆 紫、墨汁、炭末、姜黄等。爆炸粉粒沉着症(anthracosiscutis)或异物文身由 意外事故引起。微小异物颗粒飞射进入皮肤或随外伤进入皮肤后引起色素异常。 致病因素多种多样。煤矿工人因采煤或瓦斯爆炸可致煤粉飞溅入皮肤，又称煤粉 沉着症；基

29、建工人、爆破作业人员、意外爆炸或交通事故可使泥砂碎石等物质随 外伤进入皮肤，又称泥沙沉着症；炸药、火药爆炸致色素沉着又称火药沉着症。 金属性色素沉着症(metallic pigmentation)由金属颗粒沉积引起，是由于职 业关系长期接触某些金属物质或因疾病长期应用某些金属制剂所引起。通过血液 循环吸收到体内而沉积于内脏器官、皮肤或粘膜，也可由外部应用直接渗透到皮 肤，而使皮肤及粘膜着色。一般金属性色素沉着症多由金、银、汞、铋所致。【临床表现】1. 文身最多见于前臂，也可见于躯干或其它部位。色彩以黑色最常见，也可见 到多种色彩的复杂图案。2. 爆炸粉粒沉着症主要表现为受伤部位青灰色至黑色斑、

30、斑片或丘疹，各类 爆炸引起者多为散在色素沉着斑点，外伤所致者线状、带状或不规则斑片。随着 皮肤损伤的愈合，部分色素颗粒可被组织排斥或吸收，泥砂中的二氧化硅或玻璃 颗粒日久可在真皮或皮下形成结节，称硅肉芽肿。3. 金属性色素沉着症色素沉着泛发全身，但以暴露部位如面、手等处为著，口 腔粘膜和巩膜亦可受累。唯汞剂不侵犯巩膜。金剂所致多为蓝灰色、青紫色或淡 紫色。银剂多为蓝灰至铅灰色。汞剂为黄绿色或铅灰色。铋剂为蓝灰至黑色。【组织病理】文身可见真皮内色素颗粒及噬色素细胞。爆炸粉粒沉着症及外伤性 异物色素沉着除可见粉尘颗粒外，有时可见到异物肉芽肿。金属性色素沉着症病 理表现为真皮内可见相应的金属颗粒沉积

31、。【诊断及鉴别诊断】文身和爆炸粉粒沉着症的病因清楚，皮损典型，易于诊断。 金属性色素沉着症应作流行病学调查，并注意与皮肤黑变病和阿狄森病鉴别。【激光治疗】1. 文身的治疗原则是务必彻底去除文身色素，而不留任何痕迹或瘢痕，否则仍 会保持原有图案。激光疗法是目前最有效而安全的方法。青黑色文身可用Q开 关绿宝石激光（755 nm波长）、红宝石激光（694 nm波长）或Nd:YAG激光（1064 nm波长），常需数次治疗，每隔23月一次，可获彻底清除，不留痕 迹（彩图3、4、7、8）。彩色文身可用波长585 nm、510 nm脉冲染料激光或 532 nm倍频Nd:YAG激光治疗，但应注意部分彩色色素首

32、次治疗后可能变成黑 色，以后治疗同黑色文身。2. 爆炸粉粒沉着症和异物色素沉着可选用激光治疗，同文身，一般越早治疗效 果越好，但需外伤完全恢复后方可开始治疗。色素增加性皮肤病的色素增多常在皮肤组织中呈不规则分布，其病变深浅不一，这使得包括 物理磨削术、化学剥脱术、冷冻、烧灼及手术整形等传统的治疗方法往往无法对其进行根治， 并易形成瘢痕等副作用，自1960年Mainan发明了世界上第一台激光器一红宝石激光以来， 激光作为一种新的技术和手段，以其独特的生物组织学作用特征，在临床医学各领域得到广 泛应用，给许多疾病的治疗带来了巨大的变革。1983年，Anderson和Parrish提出了选 择性光热

33、作用理论，则为实现激光治疗的有效性和安全性的完美统一提供了可能，也将包括 太田痣、文身、皮肤血管瘤等许多以前皮肤美容方面的“不治之症”的治疗带入了一个新纪元。 本文仅对激光在治疗皮肤色素性疾病中的应用概况进行论述，并对不同激光器的性能特点及 临床疗效作简单阐述。1激光治疗色素性病变的基本原理激光和其他光线一样，也具有反射、透射、散射和吸收等特性。一般来说，在反射、透 射和散射时由于能量的丢失或不集中，不能造成对组织的损伤和破坏，因此也无治疗作用。吸收则不一样，激光的大量光能被生物组织吸收后，主要产生热效应（热效应范围包括从蛋 白质变性到气化和炭化），另外还有压强效应、电磁场效应、生物刺激效应等

34、，可使组织产 生蒸发、振动和凝固等，利用这些生物学作用便可达到治疗目的。除了选择性光热作用理论 即根据不同组织的生物学特性，只要选择合适的激光参数（波长、脉冲持续时间、能量）， 就可以在保证最有效治疗病变部位的同时，对周围正常组织的损伤最小。要实现选择性光热 作用，则必须满足三个重要条件：1.1透入皮肤的激光波长能被靶组织选择性优先吸收：光波在皮肤组织中穿透深度遵循 一定规律，在一定波长范围内，波长与其穿透深度成正比，皮肤中吸收激光的色基主要是血 红蛋白、黑素（包括外源性色素颗粒）和水分，这些色基均有各自的激光吸收峰值，利用色基 的特定性光波吸收原理，选用适宜波长的激光照射皮肤，即可对特定色基

35、产生组织效应。就 色素性疾病而言，黑素吸收峰值在2801 200nm中并随波长增加而吸收减少。因激光在 组织中的穿透深度与激光的波长成正比，所以治疗浅表色素性疾病如雀斑、黑子等，可选择 波长较短的激光，如510nm、532nm等；如果治疗真皮色素性疾病如太田痣、蓝黑色文身 等，则必须选用波长较长的激光，如694nm、755nm、1 064nm等，只有波长较长的激光 才能有效到达真皮深层。文身的色素有黑、蓝、绿、黄、橙、红等多种人工色素，根据互补 吸收的光学原理，文身的治疗应选择与其颜色互补的激光。1.2激光脉冲持续时间应小于或等于靶组织的热弛豫时间：组织产热后，热会向周围邻近组 织弥散，这一过

36、程称为热弛豫，热弛豫时间是指色基温度降低一半时所需要的时间，激光对 靶组织的热效应和对周围组织的热损伤大小，取决于靶目标吸收光能后的温度、持续时间及 热弛豫时间，这与激光的波长、能量密度、光斑大小、脉冲宽度、脉冲频率、激光作用时间 及靶组织的热传导有关。激光的脉冲持续时间必须足够长，才能引起靶组织的充分破坏，但热传导的多少与激光 的脉冲持续时间成正比，时间越长，热损伤的范围就越大。根据光学理论，只要使激光的脉 冲持续时间小于或等于靶组织的热弛豫时间，就不会引起周围组织的热损伤。色素性病变中 黑素颗粒非常微小，其热弛豫时间仅为iMSo因此治疗色素性病变通常使用脉宽为纳秒级(ns，1ps=1 00

37、0ns)的激光，即带Q开关的激光。1.3激光的能量密度要足够引起靶目标达到损伤温度：足够的激光能量是保证疗效的前 提，这才能在最大限度破坏靶组织的同时不伤及周围正常组织。实际临床应用时激光的能量 密度需根据靶组织的性质、颜色深浅、大小厚薄和治疗时的反应等确定，治疗过程中应不断 对激光能量进行调试和修正。如选择的激光能量过低达不到疗效，过高则有形成瘢痕的危险。2表皮色素增加性疾病的治疗表皮色素增加性皮肤病变中，色素异常表现形式较复杂，主要有以下三种：色素细胞 数量增加，如雀斑样痣、咖啡斑；色素细胞功能、形态异常而数量不增加，如雀斑；仅 表现为噬黑素细胞增加，如黄褐斑、炎症后色素沉着，激光治疗对前

38、两者疗效较好，而因全 身或局部代谢异常所致如黄褐斑、炎症后色素沉着疗效不佳，甚至治疗后色素有加重可能， 因此，这类色素增加性病变不主张用激光冶疗。目前治疗表皮色素增加性病变多选用Q开关激光，对雀斑、雀斑样痣、咖啡斑的治疗具 有高度的选择性，是目前最好的治疗方法。Q开关激光治疗前应清洁面部，对疼痛敏感者可 局部外涂利多卡因麻醉霜约1h，然后使用激光对准皮损逐一照射。目前多选用Q开关波长510nm的脉冲染料激光(能量密度24J/cm2,脉宽300ns， 光斑3mm532nm的倍频Nd:YAG激光(能量密度46J/cm2，脉宽410 ns，光斑24mm）进行治疗；也可用波长694nm的红宝石激光（能

39、量密度46J/cm2,脉宽2540ns,光斑24mm）、波长755nm的翠绿宝石激光（能量密度48J/cm2,脉宽45100ns,光斑24mm）或波长1 064nm的Nd:YAG激光（能量密度3.58J/cm2,脉宽410ns,光斑24mm）进行治疗。）应用Q开关激光治疗后，皮损部位即刻呈灰白色（采用Nd:YAG激光治疗后，皮损局部还 有出血点），这一反应与电镜上观察到色素小体崩解、碎裂的发生是吻合的，以后逐渐呈暗 红色瘀斑，约710天左右结痂脱落而愈。大部分经过12次的治疗即可痊愈，治疗间隔 以23个月为宜。治疗后副反应包括局部水肿、细小水疱或血疱形成，少数可出现暂时性 的色素沉着和色素减退

40、，个别能量密度过高时局部可出现永久性色素减退及点状凹陷性瘢 痕。近年来，采用PhotoDerm或Quantum强脉冲光或射频（E光）治疗表皮色素增加性皮 肤病也获得很好疗效。PhotoDerm治疗可选用550nm、570nm、590nm的滤光片，脉宽 可用2.55ms,可选择23个脉冲，脉冲间隔1530ms,能量密度用3550J/cm2, 光斑3.5cmx0.8cm；光子嫩肤一般用波长为560nm的治疗头，脉宽可用2.45.0ms, 常选择23个脉冲，脉冲间隔1530ms,能量密度用2535J/cm2,光斑3.5cmx0.8cm。 强脉冲光光斑大，效率高，治疗后大部分皮损颜色加深呈深褐色，约1

41、周后皮损脱落而愈。 强脉冲光最大的优点是术后副反应小，一般不影响患者的工作和生活，但常需多次（25 次）治疗，治疗间隔以34周为宜。另外，由于表皮色素增加的病变部位表浅，因而也可采用激光磨削治疗的方法，如铒激光（Er:YAG，波长 2 940nm）,用3mm48J/cm2,每个皮损照射24遍，至黑褐色斑点气化去除即可。Er:YAG激光对周围组织的热损伤很小、恢复快，约1周左右结痂脱落而 愈，但部分患者术后有暂时性色素沉着。超脉冲CO2激光（能量密度400500mJ/cm2,光 斑直径24mm）对局部皮损均匀扫描气化去除亦可。激光治疗后局部涂湿润烧伤膏34天， 禁水、防晒，特别在脱痂后一个月内避

42、免日晒，可口服维生素C,外用防晒霜，若防护得当， 一般不易复发，但咖啡斑有部分患者愈后很快复发，即使多次治疗也无效，这种情况可先做 一小片进行试验性治疗；另外，治疗时要注意能量密度不宜过大，极少数患者可出现暂时性 或永久性的色素减退。3真皮色素增加性皮肤疾病的治疗真皮色素增加性病变中色素沉积部位较深，一般在真皮乳头层以下，如太田痣、伊滕痣、 颧部褐青痣等，因色素位置深，传统治疗手段疗效极不理想，往往治疗不彻底或留下瘢痕， 目前Q开关激光是治疗真皮色素性皮肤病变唯一的理想方法，波长较长的Q开关激光能有 效作用于真皮，因真皮中黑素细胞含成熟黑素小体数目及大小均大于表皮中黑素细胞，因此 治疗时应选择

43、波长较长的Q开关激光，适当增大能量密度，尽管有少部分能量会被表皮黑 素分流吸收掉，但仍然有足够能量进入真皮，造成真皮层中色素小体的崩解、碎裂，色素颗 粒碎屑被巨噬细胞吞噬后经血液、淋巴循环而被排出体外，这样就能选择性清除真皮中色素 颗粒或色素细胞而邻近正常细胞损伤降到最小，而治疗深肤色患者时应注意适当降低能量密 度。太田痣、颧部褐青色痣可选用755nm的翠绿宝石激光器、1 064nm的Nd:YAG激光器 或694nm的红宝石激光器等，治疗后皮损以呈灰白色为宜，采用Nd： AG激光治疗后，皮 损局部还有散在出血点，治疗部位若形成水疱或出血密集时，则应降低能量密度，治疗后副 反应同表皮色素治疗，大

44、部分患者治疗38次可取得非常满意的效果，每次间隔以36 个月为宜，术后若有色素沉着，应待色素沉着消退后再行下一次治疗，以免影响激光穿透力，一般皮肤色素颜色越深，疗程越长。有学者认为用不同波长的激光交替治疗可缩短疗程和减 少副作用。太田痣、伊滕痣治愈后未见复发报道，颧部褐青痣有人认为与内分泌，特别是子 宫、卵巢病变有关，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等，因此应先排除妇科病变、 调整内分泌后，再行激光治疗，可获满意效果。4外源性色素的治疗外源性色素也称文身，指人为或外伤、意外事故导致色素颗粒、粉尘进入皮肤组织中， 可分为专业性、业余性、美容性、外伤性及医源性。文身的色素颗粒可见不同深度的真皮

45、层， 以真皮的浅、中层血管周围较多，同时可见吞噬有色素颗粒的巨噬细胞。继1965年Gold man首先尝试采用红宝石激光对文身进行治疗后，连续波长氩离子激光和 CO2激光也被用来去除文身，但这些激光都不具有选择性热损伤作用，常损伤文身处相邻 真皮组织导致瘢痕形成。而Q开关激光的出现和应用才真正为文身的治疗提供了安全可靠 的手段。进入皮肤内的色素颗粒是Q开关激光的靶组织，不同颜料的色素有不同的光吸收 峰，因此，治疗时所用的激光的颜色需与文身颜色互补，如红、棕色文身用绿色的532nm 激光治疗，绿蓝色文身用红色的694nm或755nm的激光治疗，而蓝黑色文身用红色的 755nm或近红外的1 064

46、nm的激光治疗。但有些文刺、外伤或爆炸性事故中同时有几种色素进入皮肤组织，在激光去除一种颜色 后会出现另一种或几种颜色，如有些黑灰色文眉中有红色颜料，激光去除黑色后呈淡红色眉， 也有激光在治疗时对原来文刺颜料产生化学反应变色，如红棕色的含Fe2O3还原成FeO后 而成黑色，对残余色或继发色可选用适宜激光，确保色素清除干净，治疗间隔以3个月为宜。而有些外伤性粉尘沉着症，因色素沉着深，常深达真皮深层，甚至皮下脂肪层，治疗次 数多而且效果差。另外超脉冲CO2激光及铒激光可用来去除对调Q激光不起反应的肉色文刺，或Q开关 激光治疗前，对文刺色素或外伤性粉尘的皮肤磨削，可缩短疗程。色素增加性皮肤病的治疗由于激光选择性光热分解理论的应用而发生了重大突破。激光 为许多以前的难治性色素增加性皮肤病如太田痣、文身等提供了理想的手段并越来越成为 皮肤美容医学的一种重要工具和治疗方法。但目前在这方面也存在一定的局限性，如对黄褐 斑、部分的咖啡斑及白色文身等疗效欠佳及治疗后部分患者出现色素沉着或色素减退及瘢痕 形成等副作用，近年来推出的微点阵激光可能为解决这些问题提供了新的思路。