问诊的方法和注意事项

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1、问诊的方法和注意事项12020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。问诊的方法和注意事项问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生经过问诊能够了解病人的病情，而病人也能够经过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。一、问诊的方法在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些，进而结合其它诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点：1确定主诉，系统询问主

2、诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉，然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其它伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明，如：“活动后心悸气短2 年，下肢水肿2 周。”一般不把病名或22020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。诊断检查结果作为主诉，

3、如：“患心脏病2 年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时能够例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音， 2 周来气短、浮肿”。如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2 个月，人院接受手术治疗”。主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，而且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力

4、。例如，以“胆囊结石症急性发作 2 小时”为主诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐 2 小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。2围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，既往史是指病人过去健康与疾病的情况，两者的时间界定主要是根据主诉所32020 年 4 月 19 日文档

5、仅供参考，不当之处，请联系改正。定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其它疾病则属既往史的内容。3围绕主诉，边问边辨问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分发挥自己的主观能动性，以辨证思维指导问诊。二、问诊的注意事项1语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件，沟通的双方是平等的。因此，医生要注意调整自己的心态，致力于医患合作，以达到消除或减轻病人病痛的目的。在积极运用专业知识了解病人病情的同时，医生还要注意自己对病人的亲和力，视情况进行一些问诊前的交流，使用拉家常的

6、语气，语言口语化，避免审问式的询问；在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；在病人讲述的时候注意倾听，注意病人的感受和心理状态变化，把握好问诊的方向，以免离题太远；注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心，避免给病人带来不良刺激。2术语规范在问诊的时候，医生要注意工作的准确性和高效性，问诊首先要抓住重点与核心主诉，而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因，以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。既要避免使用让病人难以理解的专业术语，注意使用简单、明了，病人易于理解与接受的口语化语言，力求病人能够准确回42020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。答，又要充分明白

7、病人表示的意思，并进行核实。经确认后，用规范的专业术语，准确记录下来，为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。因此，“术语一口语”之间的转换是否准确，“口语术语”之间的转换是否规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。3内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。因此，医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问，特别对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。对于新人院的病人，问诊内容要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。因此，尽管问诊的内容较为繁杂，但医生必须熟悉问诊的大致程序，询问时做到心中有数，避免遗漏。另外，对于危重病人，应扼要询问其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免延误抢救时机，详细地全面问诊可待病情缓解后进行。52020 年 4 月 19 日