单病种质量控制表单(简单的)

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1、单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9)除外病例：1. 由外院诊疗后转入本院的病例；2. 参与临床药物与器械试验的病例3.18 岁以下的病例；5. 急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401；6. 急性心内膜下心肌梗死 ICD-10 I21.4027非ST抬高性心肌梗死ICD-10 121.403 ；4. 同一疾病30日内重复入院；患者姓名：性别： 年龄：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年8.非冠心病心肌梗死 ICD-10 I21.901 病案号：月 日 标准住院日7- 14天发病时间： 年 月

2、 日时分到达医院时间：年 月 日时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间口 1、即刻 2、W10min 3、W30min 4、W60min 5、W90min 6、W1d 7、1d 8、未使用（二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间口 1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；实施时间：口 1、W30min 2、W1h3、W2h4、W4h5、未实施2. 到院90分钟内实施PCI治疗；实施时间：口 1、W60min 2、W90min 3、

3、W24h4、W48h5、未实施3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间：口 1、W30min 2、W60min 3、W90min4、未转院（四）到达医院后即刻使用卩受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 1、W10min 2、W30min 3、W60min4、W90min 5、W1d 6、1d 7、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、卩受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂 口3、ACEI或ARB 口4、他汀类口5、未使用（六）有证据表明出院时继

4、续使用阿司匹林、卩受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁 1、阿司匹林 口 2、B受体阻滞剂口3、ACEI或ARB 口 4、他汀类 口 5、未使用（七）血脂评价与管理。 1、既无评价，亦无管理2、只评价，无管理3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 1、恢复期康复和锻炼口 2、康复和二级预防宣教口 3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50） 除外病例：8、儿心力衰竭 P29.09、手术和操作 075.410、异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007， 008.81、外院诊

5、疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能I级的病例5、岁以下的病例患者姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14 天 发病时间：年 月 日时分到达医院时间：年 月 日时分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间l、W30min2、W90min3、Wld4、ld5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间口1、即刻2、W10min 3、W30min4、W60min5、W90min6、Wld7、ld8、未使用（三）到达医院后即刻使用A

6、CEI或ARB。首剂时间口1、即刻2、W10min 3、W30min4、W60min5、W90min6、W1d7、1d8、未使用（四）到达医院后使用卩受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口1、即刻2、W10min 3、W30min4、W60min5、W90min6、W1d7、1d8、未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 口1、即刻2、W10min 3、W30min4、W60min5、W90min6、W1d7、1d8、未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、卩受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂， 有明确适应证，无禁忌证。 1、利

7、尿剂口2、钾剂口 3、ACEI或ARB 口4、卩受体阻滞剂口5、醛固酮拮抗剂 6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、卩受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有 明确适应证，无禁忌证。 1、利尿剂口2、ACEI或ARB 口3、卩受体阻滞剂 口 4、醛固酮受体阻滞剂 口5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。口（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议口2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量口3、戒酒、戒酒口4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）除外

8、病例：1、院诊疗后转入本院2、临床药物与器械试验3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效4、医院获得性肺炎 HAP5、呼吸机相关性肺炎 VAP6、护理院相关性肺炎 HCAP7、同一疾病 30 日内重复入院8、肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别： 年龄：病案号：住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月日 标准住院日 7-14天发病时间：年 月 日时分到达医院时间： 年 月 日时分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历评估时间：口1、0山2、W2h3、W4h4、W8h5、W24h6、24h7、未评估（二）氧合评估。评估情况记录入病历评估时间：口1、0山2、W2h3、W4h4、W8h

9、5、W24h6、24h7、未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养血培养痰培养+血培养2. 住院24小时以内采集血、痰培养。痰培养 血培养 痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间口1、W30min 2、Wlh 3、W2h 4、W4h 5、4h（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头抱 1、第一代头抱2、第二代头抱2、第二代头抱3、其他3、其他3.目标抗感染药物的治疗选择。1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历病情评估时间口 1、1

10、-3天 2、3-7天 3、未评估 处理口1、继续原有治疗 2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。口 1、W3天 2、W7天 3、W2周 4、2周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 1、提供戒烟戒酒咨询 口2、肺炎的健康教育（九）符合出院标准及时出院（标准住院日7-14天）。若超过请说明原因四、脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 I63）除外病例：6、同一疾病 30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症 I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效（一）接诊流

11、程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；口030皿山60min60min3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG） 等项检查。口（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA ）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；评估时间口 1、W1h 2、W2h 3、W3h4、W6h 5、W24h6、24h 7、未评价2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。评估时间口1、0山 2、W2h3、W3h 4、W6h 5、W24h 6、24h7、未评价（三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间口1、06人2

12、、W12h 3、W24h 4、W48h 5、未 治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历首次评价时间口 l、W6h 2、W12h3、W24h4、W48h5、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间口1、024人2、W48h3、Wlw 4、lw 5、未评价管理口 1、无管理2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价。口评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。口（八）康复评价与实施。口评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。口 1、康复指导口2、戒烟戒酒咨询口3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝

13、剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（十二）患者住院天数与住院费用。五、髋、膝关节置换术适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）第一诊断：ICD-10 （三位码）：1、M16.0-16.9髋关节病2、T93.1 陈旧性股骨颈骨折3、S72.0-3 股骨颈骨折4、M17.0-17.9膝关节病5、T84.0 人工关节置换后（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估口 1、Hss评分 2、Harris评分 术前准 备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择口1、第一代头抱 2、第二代头抱 3、头抱曲松 4、其他术前用药口1、

14、30min 2、W1h3、W2h4、2h 5、未使用术中追加原因口1、手术时间3h2、失血量1500ml3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h，请说明原因。术后使用时间口1、072人2、W120h 3、120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于400ml。若400ml请说明原因（五）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗。 1、未出现 2、出现后及时发现、及时治疗 3、出现后治疗不及时4、出现后为及时发现 5、未治疗未治疗请说明原因（1）深静脉栓塞口（2）肺栓塞口（3）感染口（4）生理和代谢紊乱（ 5）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。 1、入院宣教口2、术前一日口3、术后6h内口 4、术后6-12h 口5、术后一周内口 6、术后一 周后口 7、出院前（九）切口 1/甲愈合。口 未达到请说明原因（十）住院21天内出院。超过21天请说明原因（十一）患者住院天数与住院费用。