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1、联合治疗PCI术后患者长期血脂管理为何要关注PCI术后患者血脂管理？PCI术后患者是ASCVD极高危人群p目前所有权威指南均将PCI术后患者定义为CVD极高危人群*（veryhighrisk）*2007年中国指南将稳定性冠心病定义为高危，将ACS患者定义为极高危中国成人血脂异常防治指南2007版欧洲血脂异常管理指南2011版ACC/AHA降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南 2013版国际动脉粥样硬化学会全球血脂异常诊治建议2013版美国国家脂质学会(NLA)血脂异常管理建议2015版影响PCI术后患者心血管预后因素众多p患者因素：年龄，性别，病变特点，治疗依从性等p医生因素：适
2、应症选择，手术方案选择，手术技术等p术后治疗：抗血小板，抗凝治疗、血脂异常等p伴发疾病：高血压，糖尿病，CKD等p2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention血脂异常，可量化，可治疗，可评估LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用不稳定斑块破裂斑块内膜增厚动脉粥样化的形成正常动脉内皮功能不全有学者认为，在PCI围术期，由于血管内皮破坏，导致LDL-C更容易进入内膜下，致动脉粥样硬化斑块形成，因此，PCI术后的患者更应该将LDL-C降至尽可能低的水平无MACEs患者比例(%)070809
3、01000.00.51.52.53.5随机化后时间（年）对照组干预组2.03.04.01.0Subjectsatrisk(%survival)氟伐他汀844(100.0)703(84.2)666(80.9)647(80.2)250(78.3)安慰剂833(100.0)686(83.6)642(78.8)610(76.1)228(72.6)Risk reduction=22%P=0.0127LDL-胆固醇干预组1323.4972.5*-26(-28,-23)对照组1323.41323.40(0,4)基线(mg/dL)(mmol/L)终点(mg/dL)(mmol/L)中位改变%(95%CI)PCI
4、术后进行调脂干预可降低MACE风险pJAMA.2002;287(24):3215-3222PCI术后患者依从性提高p通过问卷调查274位伴心血管疾病的血脂异常患者，评估影响患者规律服用降脂药物的因素pRevPortCardiol.2015Feb;34(2):111-6防总是胜于治，但对于已经进行了PCI的患者亡羊补牢，尤未晚矣为何要关注PCI术后患者长期血脂管理？围术期他汀负荷剂量使用迷思目前支持围术期他汀负荷剂量的研究主要来自AMYDA系列研究及NAPLES系列研究ATV：阿托伐他汀研究名称研究人群干预方式随访时间观察终点备注ARMYDA,2004,n=153稳定性心绞痛，择期PCI治疗组A
5、TV40mg，对照组安慰剂，术前7天开始治疗，术后均使用40mg，30天均以术后心肌酶改变定义MI发生2个中心ARMYDA-ACS,2007,n=171非ST抬高ACS，既往未使用他汀治疗组ATV80mg术前12小时，40mg术前即时，对照组安慰剂，术后均使用40mg30天3个中心ARMYDA-RECAPTURE,2009,n=383稳定性心绞痛，非ST抬高ACS，既往使用他汀治疗组ATV80mg术前12小时，40mg术前即时，对照组安慰剂，术后均使用40mg30天4个中心NAPLESI2004,n=451择期PCI，既往未使用他汀治疗治疗组至少术前3天开始使用他汀治疗，术后均使用他汀治疗术后
6、6小时，12小时非盲法研究NAPLESII2009,n=668择期PCI，既往未使用他汀治疗治疗组术前ATV80mg，术后均使用术后6小时，12小时非盲法研究我国专家主持的两项重要研究均为阴性结果*中韩两国联合研究*次要终点随访6个月，MACE两组间无差异MACE：cardiac death,myocardial infarction,or unexpected target vessel revascularizationJournalofCardiologyVolume63,Issue5,May2014,Pages335343EuropeanHeartJournalSupplements(
7、2015)17(SupplementB),B47B56ATV：阿托伐他汀研究名称研究人群干预方式随访时间结论*ALPACS,2014,n=335非ST抬高ACS，既往未使用他汀治疗组ATV80mg术前12小时，40mg术前即时，对照组安慰剂，术后均使用40mg30天MACE发生率：治疗组15%vs对照组16%，p=NSISCAP,2015,n=1202稳定性心绞痛，非ST抬高ACS治疗组ATV80mg2天术前，对照组常规治疗，术后均使用40mg30天*MACE发生率：治疗组19.4vs对照组18.3%,P=0.63ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现pArchInternMed.2006;1
8、66:1814-18211个月对13项针对ACS人群的调脂治疗RCT研究进行Meta分析ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现pArchInternMed.2006;166:1814-18214 4个月个月ACS患者心血管获益随治疗时间逐渐体现pArchInternMed.2006;166:1814-18211212个月个月2424个月个月围术期负荷剂量他汀使用短期益处尚需进一步研究证实依折麦布/他汀联合治疗优势p依折麦布联合他汀治疗较他汀单药更易达到LDL-C降幅50%1p依折麦布联合他汀长期平稳降低LDL-C2p依折麦布联合他汀治疗患者依从性更高3p依折麦布联合他汀治疗不良反应更少41.B
9、allantyneCMetal.AmHeartJ2005;149:464-4732.Atherosclerosis.2012Oct;224(2):454-6.3.ArchMedSci.2013Jun20;9(3):409-17.4.BallantyneCM,etal.AmHeartJ2005;149(3):464-473.IMPROVE IT研究联合治疗循证证据进一步降低终点事件：葆至能疗效国际研究（IMPROVE-IT）一项在急性冠脉综合征的高危患者中确立葆至能（依折麦布/辛伐他汀片）与辛伐他汀单药相比的临床获益和安全性的多中心，双盲，随机研究研究目标pIMPROVE-IT:第一项评估联合依
10、折麦布与辛伐他汀单药相比的临床获益（即在他汀基础上加用依折麦布）：依折麦布作为非他汀类药物能够通过降低LDL-C为患者带来心血管获益吗？“更低会更好吗？”(估计平均LDL-C为50vs.65mg/dL)依折麦布安全性pCannonCPAHJ2008;156:826-32;pCaliffRMNEJM2009;361:712-7;BlazingMAAHJ2014;168:205-12主要终点 意向治疗人群（ITT）pCannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97Simva 34.7%2742 例事件 EZ/Simva 32.7%2572 例事件 心血管死亡
11、，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，30天后冠脉血运重建，或卒中7年事件率辛伐他汀：34.7%2,742events依折麦布/辛伐他汀：32.7%2,572eventsHR0.936Cl(0.89;0.99)事件发生率(%)随机后时间(年)40302010001234567HR风险下降6.4%p=0.016 NNT=50NNT=50CV风险获益符合CTT研究预期p采用CTT研究对于降幅和终点的计算方法，对IMPROVEIT数据进行再分析p研究观察到每降低LDL-C达1mmol/L，其CV风险下降20%，与CTT研究显示的22%一致pCannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(
12、25):2387-97安全性 ITTp癌症，肌肉或胆囊相关事件没有统计学显著差异pCannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97Simva n=9077%EZ/Simvan=9067%pALT和/或AST3xULN2.32.50.43胆囊切除术1.51.50.96胆囊相关不良事件3.53.10.10横纹肌溶解*0.20.10.37肌病*0.10.20.32横纹肌溶解，肌病，肌痛伴CK升高*0.60.60.64癌症*(7-年KM%)10.210.20.57*Adjudicated by Clinical Events Committee%=n/N for
13、 the trial durationIMPROVE IT 研究结论pIMPROVEIT研究证实了依折麦布联合他汀较他汀单药治疗显著降低ACS患者首次心血管事件p根据CTT研究的计算方法，IMPROVEIT研究中LDL-C每降低1mmol/L，其CV风险下降20%，与CTT研究显示的22%一致pIMPROVEIT研究中70%受试进行了PCI手术，近70%患者入组前未使用降脂药物，证明对于ACS患者PCI术后，起始联合治疗或者在原有他汀基础上加用依折麦布均可带来心血管获益pCannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97总 结1.PCI术后人群需要关注血脂的长期管理2.依折麦布联合他汀双重抑脂机制具有良好的降脂疗效及安全性3.IMPROVEIT研究证实了依折麦布联合他汀较他汀单药治疗显著降低极高危患者的心血管风险，其CV获益与CTT研究一致谢 谢谢谢大家！
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