病程记录书写规范及要求.ppt

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1、第十六条 病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。 （一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。 首次病程记录内容包括 : 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。 书写格式：第一行居中写

2、“ 首次 病程记录 ” ；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按 24小时制 书写，如： 2006 10 20 20： 30 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式： XXX / XXX 1、病例特点 是经治医师通过思 维，总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验 结果从而得出的。 2、初步诊断 是根据病例特点经 过分析、推理、综合临床思维过 程作出的患者本次住院诊疗的主 要疾病诊断。如诊断疾病为待查， 应在待查下面写出临床首先考虑 的疾病诊断。 3、诊断依据 是分别从患者病史、 症状、体征及辅助

3、检查结果等方 面，充分提供支持疾病诊断的有 力证据的汇总。要达到语言精练， 特点鲜明。 4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。 5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写 “ 完善各项检查 ” 。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。 （二）上级医师查房记录，是指 上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析

4、及下一步诊疗意见等的 记录。对新入院的危重患者入院 24小时内，应有上级医师查房记 录。 书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写，按 24小 时制书写，如： 2006 10 20 20： 30 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 格式： XXX / XXX 1、主治医师首次查房记录 应当 于患者入院 48小时内完成。如果 暂时没有主治医师时副高以上职 称医师应代替主治医师首次查房， 内容包括查房医师的姓名、专业 技术职务、补充的病史和体征、 入院诊断、诊断依据、鉴别诊断 的分析及诊疗计划，如写出下一

5、步检查的内容，用药的更改，还 应包括病情发展、预后估计及病 情观察的内容等。 2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院 72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。 上级医师查房记录要及时书写， 一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于 1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书 写，下级医师或实习医师书写后 应及时交查房的上级医师审签。 格式： XXX / XXX （三）日常病程记录，是指对患 者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 书写格式：不写题目。每次记录 首先注明时间年月日时分，独占 一行，靠

6、左顶格书写，按 24小时 制书写，如： 2006 10 20 20： 30 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名。上级医师在记录医 师左侧审签。签名独占一行。 格式： XXX / XXX 1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。 2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少 2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少 3

7、天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少 5天 记录一次； 新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录； 3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析； 治疗措施更改及原因； 持续检查的指征或原因； 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展评估； 向家属交代病情及家属意见； 对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操

8、作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等， 如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照 “ 特殊检查、 特殊治疗 ” 专页（凡 “ 专页 ” ，请 参见 河北省医疗机构病历表格样 表 ，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字； 对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由； 对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理

9、与结果 的记载； 其他事宜。 （四）疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录，是指由科 主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主 持、召集有关医务人员对确诊 困难或疗效不确切病例讨论的 记录。 填写 “ 疑难病例讨论记录 ” 专 页，表格中讨论意见一栏，应 注意按发言人顺序记录每个参 加讨论者的分析意见，不能只 写综合讨论结果。疑难病例讨 论记录必须有上级医师审签。 疑难病例讨论结束后，主管医师 当天应该书写疑难病例讨论后的 病程记录，对本次疑难病例讨论 作出总结并制定下一步诊疗方案。 （五）交 (接 )班记录，是指患者 经治医师发生变更之际，交班医 师和接班医师分别对患者病情及 诊疗

10、情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医 师书写完成；接班记录应当由接 班医师于接班后 24小时内完成。 （六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成 (紧急情况除外 )；转入记录由 转入科室医师于患者转入后 24小时 内完成。有专页。 （七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。 2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化，治疗 时

11、采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。 3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录，是指患者病情危 重，采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者， 未能及时书写抢救记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后 6小时内据 实补记，并加以注明。 （九）会诊记录，单科单人会诊 是指患者在住院期间需要院内单 科或院外医疗机构单科协

12、助诊疗 时，分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。填写 “ 会诊记录 ” 单，时间填写要完整、准确。 会诊医师不能决定的问题，应请 示本科上级医师或带回科室讨论， 并将结果在规定时间内由会诊医 师补记于会诊记录。若需转科或 转院，应写明具体时间和联系人。 院内急会诊应在 10分钟内达到， 其他会诊应在 24小时内完成。 如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目 “ 会诊记录 ” 。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。 会诊结束后，主管医师当天应

13、该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。 （十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术） “ 术前小结 ” 专页， 本院上级医师必须审签。 （十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写 “ 术前讨论 ” 专 页即可。 术前讨论记录格式与 “ 疑

14、难病例 讨论 ” 相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。 （十二）手术记录，是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。 1、完成时限：一般在术后 24小时 内完成。危重患者即刻完成。 2、完成人员：一般由术者完成， 特殊情况下由第一助手书写时， 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录 应有外院专家审核签字。 3、记录内容：按照 “ 手术记录 ” 专页完整填写，手术经过记录应 注意包括：患者

15、体位、皮肤消毒 及铺巾方法，手术切口、显露方 法，探查过程和发现，决定继续 手术的依据，手术的主要步骤， 所用缝线的种类和号数，缝合方 式，引流材料及其放置位置和数 目，吸出物或取出物名称、性质 和数量，曾送何种标本检验、培 养或病理检查，术中及手术结束 时患者的情况和麻醉效果，出血 量及输血量，输液内容及数量等。 注意几点： 如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。 术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 术中如遇意外，

16、应详细记录抢 救措施及过程。 （十三）术后当日病程记录，是指 参加手术的医师在患者术后即时完 成的病程记录。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后患者的全身和 局部情况，应用何种引流，引流管 处理注意点，术后继续输血、输液、 用药名称及剂量，术后可能出现的 并发症及防治措施等、术后应当特 别注意观察的事项等。 （十四）麻醉记录 麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉 实施中书写的麻醉经过及处理措 施的记录。麻醉记录应当另页书 写，内容包括患者一般情况、麻 醉前用药、术前诊断、术中诊断、 麻醉方式、麻醉期间用药及处理、 手术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉医师查房记录，手术

17、病例应 有麻醉医师术前和术后查房记录。 （有专页） 手术护理记录是指巡回护士对手 术患者术中护理情况及所用器械、 敷料的记录，应当在手术结束后 即时完成。手术护理记录应当另 页书写， 内容包括患者姓名、住院病历号 (或病案号 )、手术日期、手术名 称、术中护理情况、所用各种器 械和敷料数量的清点核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。有 护士参与的手术必须有手术护理 记录，（没有护士参与的手术自 然没有手术护理记录）。 （十五）尊医嘱出院的患者 尊医嘱出院的患者（自动离院者 除外），出院前一天应有病程记 录，内容应包括： 1、下达出院医嘱人员姓名、职 称。 2、患者一般情况如生命体征 T、 P、

18、 R、 Bp的具体数字，饮食， 大小便情况，伤口愈合情况等。 3、对患者诊治过程和治疗效果 的简单总结。 4、对患者出院后应注意事项和 复诊要求，如对仍需留置在患者 身上的器械或管的说明及后期处 理要求，必要时让患者或家属签 字。 （十六）死亡病例讨论记录，是指 患者死亡一周内，由科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行 讨论、分析的记录。填写 “ 死亡病 例讨论记录 ” ，有专页。如对死者 进行尸检，则死亡病例讨论在尸检 报告出来后再进行。记录内容应有 参加讨论人员的发言记录。死亡病 例讨论记录必须有上级医师审签。 如对死者进行尸检，则死亡病例 讨论在尸检

19、报告出来后再进行。 记录内容应有参加讨论人员的发 言记录。死亡病例讨论记录必须 有上级医师审签。 （十七）死亡记录 死亡记录，指经治医师对死亡患 者住院期间诊疗和抢救经过的记 录，应当在患者死亡后 24小时内 完成。内容包括入院日期、死亡 时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过 (重点记录病情演变、抢救 经过 )、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 （十九）医嘱，是指医师在医疗 活动中下达的医学指令（包括患 者床位变动，由监护室到普通病 床等）。医嘱内容及起始、停止 时间应当由具有执业医师资格本 院医师或经接受进修的医院认定 的进修医师书写。研究生可以书 写医嘱，但必须由具有执

20、业医师 资格的本院医师签名， 医嘱内容应当准确、清楚，每项 医嘱应当只包含一个内容，并注 明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取 消时，应当使用红色墨水标注 “ 取消 ” 字样并签名。格式： 取 消签名。 一般情况下，医师不得下达口头 医嘱。因抢救急危患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实 补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医 嘱单。医嘱内容要在病程记录和 护理记录中体现并保持时间、内 容相一致。 长期医嘱单内容包括患者姓名、 科别、住院病历号 (或病案号 )、 页码、起始日期和时间、停止日 期和时间、医师签名、执行时间、 执行护士签

21、名。临时医嘱单内容 包括医嘱时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名等。 医嘱书写原则： 1.各科根据患者的具体情况安排 医嘱的前后顺序，下医嘱与患者 的病情有直接关系，根据患者当 时的情况，急需解决的医嘱内容 在前，次要的医嘱内容在后。 医嘱内容包括：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类， 饮食种类，体位，各种检查和治 疗，药物名称、剂量和用法。 2.药物医嘱顺序：先写口服药物； 再写肌肉注射药物；最后写静脉 输注药物。 3.医嘱应顶格正楷书写。一行不 够另起一行时，前面应空一格， 使用医学术语，符号要正确，药 名须用中文或标准的拉丁文或英 文缩写词，要用通用名，不可用 化学符号代替。

22、 给药浓度、计量单位、型号规格、 数量、操作处置途径等必须准确， 若同时有多条医嘱，医师只需在 最后一行签名。 4.医嘱时限：长期医嘱有效时间 24小时以上，医师注明停止时间 后即失效。临时医嘱有效时间 24 小时以内。临时医嘱只限执行一 次，包括内服药、注射剂、术前 用药、特殊治疗、检查和皮试， 出院带药等。 5. 重整医嘱时，应在最后一项医 嘱下面用红笔划线，线下正中用 蓝黑或碳素墨水笔标明 “ 重整医 嘱 ” 。通常在分娩、手术、或转 科后需要重整医嘱。在日期时间 栏内写明当天日期时间。重整医 嘱应正确抄写有效的长期医嘱及 原医嘱起始日期和时间，由重整 医嘱的医师签名。 （二十）辅助检查

23、报告单 辅助检查报告单是指患者住院期 间所做各项检验、检查结果的记 录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、住院病历号 (或病案号 )、 检查项目、检查结果、报告日期、 报告人员签名等。 （二十一） 体温单 体温单为表格式，以护士填写为 主。内容包括患者姓名、科室、 床号、入院日期、住院病历号 (或 病案号 )、日期、手术后天数、体 温、脉博、呼吸、血压、大便次 数、出人液量、体重、住院周数 等。 （二十二）护理记录 护理记录分为一般患者护理记录 和危重患者护理记录。 1、一般患者护理记录，是指护 士根据医嘱和病情对一般患者住 院期间护理过程的客观记录。内 容包括患者姓名、科别、住院病 历号 (或病案号 )、床位号、页码、 记录日期和时间、病情观察情况、 护理措施和效果、护士签名等。 2、危重患者护理记录，是指护 士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。危 重患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院 病历号 (或病案号 )、床位号、页 码、记录日期和时间、出入液量、 体温、脉搏、呼吸、血压等病情 观察、护理措施和效果、护士签 名等。记录时间应当具体到分钟。