寿险核保核赔基础知识

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1、新人培训手册第三章：寿险核保核赔基础知识第一节寿险核保知识一、寿险核保的定义寿险核保是指保险人对投保人和被保险人的身体状况、职业、经济能力、投保 动机等因素做危险程度的评估，决定是否承保及确定适当承保条件的过程和方法， 又称“危险选择”，俗称“核保”。二、寿险核保的目的1、有利于商业寿险公司避免市场风险每一名客户投保时，都会做出不利于保险公司的选择，这种选择称为逆选择。 比如年青人选择投保生存保险，老年人选择投保死亡保险。此外，有一些人在投保过程中企图利用寿险得到不法的利益，这种不纯的投保 动机，称为道德风险。比如，投保人在投保时，故意隐瞒病情，或虚报年龄等。2、有利于商业寿险公司永续经营保险

2、公司经营的目的是为了盈利，保险公司的主要利润来源于“三差”，即“死 差益”、“利差益”、“费差益”。如果让那些有逆选择或道德风险的人获得保险， 公司的盈利就得不到保障。核保人员的职责就是使保险公司承保的被保险人的实际死亡率低于精算部门测 定的费率时依据的预定死亡率，良好的危险选择可使公司产生死差益，带来良好的 经济效益，提高市场竞争力。3、有利于客户获得真正公平的待遇通过核保，可以维护客户之间的公平。相同的保费，要得到相同的保障才合理； 而身体不健康，甚至已经患了重大疾病的人，交同样的保费，获得保险赔付的机会 高，甚至达到100%，对于身体健康者，这是不公平的。三、寿险投保规则以中国平安保险公

3、司个人寿险投保规则为例。1、一般投保规则一般投保规则是投保个人寿险业务的一般性要求和规则，对于每一被保险人， 无论投保何种险别，或投保几种险别，均应符合该规则。例如，投保年龄的确定：无论投保何种险别，或投保年龄按实足周岁年龄确定。2、特殊投保规则特殊投保规则是投保个人寿险业务的特别规定和准则，被保险人在投保个人寿 险时，应在符合一般投保规则的条件下符合特殊投保规则，并且对特殊投保规则中 各项要求和规定应同时满足、符合。例如，重大疾病保险的投保规则要求，凡患有任何一种或几种重大疾病的被保 险人，一律拒保重大疾病保险。该投保规则是投保人或被保险人应遵循的一些规则，对于保险人则为核保规则， 是决定是

4、否承保的根据和确定承保条件的标准。四、核保工作流程1、第一线的核保业务员的选择在整个危险选择中，占最重要的地位，因为在业务拓展过程中， 直接与投保人和被保险人接触，对其情况最了解，尤其是免体验，业务员扮演尤为 重要的角色。稳定经营：通过良好的一线核保，保险公司可获得大量良质契约，达到稳健经 营的目的。提高效率：遇到劣质客户，可在一线时就拒之门外，避免二、三、四次选择浪 费时间和人力。拓展市场：可以规范经营，减少合同纠纷，提高公司的声誉，创立品牌。我国的保险法第16条规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实 告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的

5、，保险人有权解 除保险合同”从保险法的规定可以看出，业务员在与客户接触时，肩负着重要使命。第一次核保有以下四个步骤：面晤f观察f询问f报告在进行第一次核保时，业务员要特别注意以下几个方面：（1）要亲自见被保人，了解投保动机及被投保人的职业与经济能力、生活习惯 与环境因素等，以排除道德风险。（2）了解被投保人的健康状况，如体形、脸色、精神状态、步态等，对不正常 的状态都应注意。（3）解说保险条款，法律事项业务员需如实向客户解说条款，说明如实告知义务；除外责任，停效规定，犹 豫期规定等。（4）完成业务员报告书业务员要亲笔、完整、及时地完成报告书。（5）检视整个投保书投保单内容有无遗漏，投保人、被投

6、保人、法定代理人、业务员有无签章等。 注意有无不实告知，是否签名等。注意：保险法第55条规定：“以死亡为给付保险条件的合同，未经被保险 人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”举例：业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告诉他说：“你姐夫开车从 来不系安全带，我真怕他会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！ ”姐姐说： “行，那你就帮他办吧！”小张虽然也知道应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”虽然他知道 姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了 投保单，健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了 “否”，让姐姐签了字，交了 保件。请问：业务员小张有哪些不规范

7、的行为？缔约未与被保险人见面未经被保险人同意而缔约自行代填投保书与告知事项未将曾住院事实如实告知做好第一线的核保工作，可以避免逆选择，提高工作效率，减少合同纠纷，大 量的良质保单使业务员的继续率提升，所以第一线的核保是业务应尽的责任。2、第二次核保即体检，体验医师对客户进行健康状况方面的检查。业务人员要积极配合公司体检人员，引导客户完成体检工作。在体检中一般应 注意：（1）验明身份，避免由人代替。（2）体检报告中，应有被保人与医师的亲笔签名。（3）仔细询问并记录被保人的家族病史和既往症。（4）体检结果不可由被保人或业务员代交。3、第三次核保即核保人的选择，由公司的核保人员根据前面的各种报告书，

8、判断是否可以承 保及以何种条件承保。核保人进行判断的资料来源于以下途径：（1）投保书里面包含投保人、被投保人的基本资料，被投保人的健康财务告知，业务员报 告等等。（2）体检报告书被保人告知及健康声明，医师健康检查的结果，及体检医师的评估建议。（3）病历（4）特别问卷成为合同的一个组成部分，由被保人签字确认。如：高血压调查表、肝病调查表、驾照问卷、高保额问卷、职业问卷等。通过各种核保资料，核保人主要从两大范畴进行核保，即医务核保和财务核保， 也即健康因素和非健康因素的核保。业务人员经常会碰到这样的问题，一些客户在医院体检时医生认为一切正常，身体 健康，但在投保时却被要求加费，许多客户和业务员都感

9、到不能理解，造成这种情 况的原因主要是寿险医学与临床医学的差异性：寿险医学临床医学对象被保险人集团疾病患者目的死亡率的影响疾病的减轻和治疗两者所针对的对象和目的都不同，医务核保主要考虑的是被保人的不健康因素 对于死亡率的影响，例如：一般肥胖症，医生可能认为客户是健康的，无需治疗， 而保险公司却要加费；又如一般的胃炎，医院要进行治疗，而保险公司却因为对死 亡率不产生影响，所以正常承保。另一方面的核保指财务核保。保险的最终目的是经济补偿，即在保险事故发生 时，避免投保人、受益人因为被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人会注意 投保人年收入与保险金额的倍数关系，以及所交保费年收入的比例等。如果比例

10、过 分，也会引起注意。通过各类核保资料，核保人将被保人的危险从以下几方面分类：身体上的危险：体格、家族病史、现症、既往症职业上的危险：职业伤害、职业病环境上的危险：居住地区、生活习惯道德上的危险：自杀、自残、谋杀最后，核保人会根据各种情况，将被保人进行分类，按不同条件承保：标准体：体格标准，无现症，无既往症，非危险职业；次标准：递增性危险：如高血压；递减性危险：如乳腺癌恒常性危险：如一时性危险：如孕妇；拒保体：健康因素的拒保，道德危险因素的拒保，地区性的不受理。延期承保体：现有危险程度不稳定等观察一段时间再做决定。根据不同的判定，核保人赋予不同的被保险人不同的费率承保。第四次核保即生存调查，其

11、主要功能是辅助核保，防止逆选择和道德危险，指核保人为了 解可否承保并以什么样的条件承保的有关资料，或将具有道德危险或较大逆选择倾 向的被保险人排除出被保险人集团，而对生存中的被保险人进行的调查，称为生存 调查。生存调查的方式可分为直接调查与间接调查，即例查。第二节寿险核赔知识一、寿险核赔的定义寿险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法 律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。就保险金的给付性质而言，由于人的生命和身体是无价的，所以人身保险虽然 无保险金额，但保额只是当被保人发生保险事故遭受伤害或死亡时，由保险人给付 的约定保险金，帮助被保

12、险人弥补由此产生的经济困难。基于人身保险是给付性的， 所以就人身保险而言，用“给付申请”及“给付”代替传统上的用语“索赔”和“赔 偿”更为明确、严密、恰当，但在实践中，由于传统实践的习惯，我们有时仍称为“理赔”。在我国，人寿保险的索赔时效为五年，其他保险索赔时效为两年，也就是说，超过 索赔时效，请求权消失，法律不再保护。二、理赔的作用理赔是保险公司履行保险合同义务、承担保险责任的具体体现，也是被保险人 获得实际的保险保障和实现其保险权益的必经途径。其质量直接影响保险公司的信 誉及业务发展，是寿险公司形象的具体体现，就公众而言，通过理赔可以认识保险 的作用，确认保险公司的信誉。三、理赔的宗旨理赔

13、的宗旨不仅是提供高品质的服务，在本质上，它要是让主顾得到其应得的 保障。四、寿险理赔的原则寿险理赔应遵循以下原则：1、从实原则从实原则指从事实和证据出发，判定事故的性质和原因，以条款和法律为基准， 认定保险责任的归属与范围。2、公平原则指公正维护公司与主顾双方的正当权益。保险公司扮演的是一个保险基金的善意管理人的角色，必须维护主顾与公司双 方的正当权益，如不遵守公平原则，则可能诱发道德风险或导致公众对保险管理机 制的怀疑，有悖于业务发展的初衷。例如，大连一案以死去六年的人为被保人签具保单，一年后说被保人死亡，进 行保险索赔。经过调查，拒绝赔偿。3、效率原则在确定了保险责任以后，客户最希望的就是

14、快点拿到给付金，合理而迅速的理 赔有利于对被保险人及其受益人的及时保障，同时树立保险人优质服务的形象。理赔应注意时效性，通过追求适当的工作流程和给付方式，改善对客户的服务， 提高竞争优势。五、寿险理赔的程序及所需单证理赔是售后服务的重要内容，由于保险合同是射幸合同，即出险与否和何时出 险都不可预料，突然出险往往导致客户没有心理准备，对理赔手续也不甚了解，第 一反应就是问业务员，往往需要业务员协助办理手续。所以，作为业务人员要为客 户提供良好的售后服务，也需要了解理赔的相关程序。1、立案及出险检验保险人在接到出险通知后，首先对通知事项予以登记。而后初步审查保险单证， 确认无误后，进行立案，并根据

15、保险事故的性质特点，酌情派公司的理赔人员，或 聘请具有法定资格的勘察、评估机构的有关专家，对事故现场进行查勘，作好相应 的查勘记录，并请被保险人在记录上签字。同时，收集有关资料，必要时对现场进 行拍照、摄像。保险法第21条规定，业务员应清楚下列事项，进行报案：（1）直接报案人的姓名、电话及与被保险人的关系；（2）被保险人姓名、投保险种、保额、投保日期、保单号码；（3）出险性质、日期、地点；2、审核索赔单证对被保险人、受益人提出的索赔，理赔人员须及时审查其提供的索赔单证和资 料，看是否符合合同约定的要求，对不完整或不充分或不符合约定要求的单证和资 料，应及时通知被保险人、受益人补充提供。客户申请

16、理赔，一般根据保险险种、事故情况的不同须出具不同的单证，一般 需出具的单证有：（1）给付申请书（由客户亲笔签名填写）（2）保险单、保险凭证或批单正本（3）被保险人身份证明材料（4）保险事故证明及损害结果证明例如，伤残程度认定书，伤残证明，交警、责任认定书，事故证明书，死亡证 明（一般由医院或公安机关出具），火化证明，销户证明等等。（5）各种原始费用收据、清单（6）其他有关的原始单据和证明材料3、核定责任保险人经过对事实的调查与核实，依据保险合同审核确定是否属于承担责任的 范围。如果是，则应确定赔偿或给付保险金数额。主要有以下几个步骤：审核保险合同的合法性及有效性审核被保人及受益人状况审核保险事

17、故的原因、经过、性质审核各证件的真实性、合法性、有效性保险责任的归属与范围经以上审核后，理赔人员对保险责任进行认定。4、给付或拒付给付是指被保人的给付申请经审核构成保险责任，依保险条款计算给付金额。受益人的确定是给付中的一项重要内容，受益人分为法定受益人的指定受益人。身故受益人为多个人时，在保单上未指定受益顺序及份额的情况下，有平等继 承权和相等份额，在领取保险金时应达成协议。有以下情况发生时，保险人应予以拒付：（1）违反告知义务（2）保险欺诈（3）故意行为(4) 自杀行为(5) 犯罪行为六、如何为客户提供理赔服务业务员应当为客户提供良好的售后服务，才能拥有长期稳定的客户群和良好的 业绩，业务

18、员在帮助客户办理理赔手续时，要注意一些要点：1、要如实反映案情发生保险事故后，业务员一方面要及时、如实地通知公司，同时要协助客户办 理申请手续，给付申请由申请人自己填写，业务员不可代替。2、不轻易向客户承诺在申请过程中，业务员要热情服务，但不可以代表公司做任何承诺。3、提醒客户备齐各种相关证明业务员比客户了解索赔程序及所需的相关单证，所以要多给客户提醒，以提高 时效。同时，要提醒客户在法定时效内申请给付，以维护主顾的利益。4、协助公司进行案情调查业务员直接接触客户，招揽保单，同时也是第一线的核保人，对客户情况最清 楚。在理赔人员进行调查时要提供尽可能的帮助。5、对客户资料保密业务员应对客户投保、理赔中涉及个人资料的情况保密，不能用自己客户理赔 的原始资料进行宣传展业。第三节公司理赔服务介绍(平安保险公司)公司本着高品质理赔服务所遵守的“从实、公平、效率”原则，对所有平安 的客户做出承诺：1、主动、热情、诚恳的工作态度，在最短、合理期限内给付保险金，最大 限度地让客户获得应得的保障。2、在理赔文件齐全的前提下，理赔结案时间为：小额简易案件现场即时赔付；简易案件3天内结案；常规案件一一10天内结案；复杂案件一一60天内结案。