临床医学外科课件腰椎间盘突出k4

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1、 腰椎间盘突出症 石家庄市中心医院骨科LDPLDP定义n腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation,LDH又称腰椎纤维环破又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床病症。致的一系列临床病症。n骨科的常见病和多发病，是腰腿疼痛骨科的常见病和多发病，是腰腿疼痛的主要

2、原因的主要原因n在我院骨科门诊可占到在我院骨科门诊可占到50%n2000前有历史记载前有历史记载“坐骨神经痛，坐骨神经痛，一直没有查清病因，直至一直没有查清病因，直至1934年年Mixter和和Barr通过通过CT检查才确定腰椎检查才确定腰椎间盘突出症为间盘突出症为“坐骨神经痛的主要坐骨神经痛的主要病因。病因。n目前认识：腰痛合并坐骨神经痛为腰目前认识：腰痛合并坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要表现椎间盘突出症的主要表现一、病因一、病因1 1 青春期后人体各种组织即出现退行青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎

3、间盘失去要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此根底上由于其正常的弹性和张力，在此根底上由于较重的外伤或屡次反复的不明显损伤，较重的外伤或屡次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。突出。髓核多从一侧少数可同时在两侧髓核多从一侧少数可同时在两侧的侧前方突入椎管，压迫神经根而的侧前方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。便障碍。n如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成

4、广泛的马尾神经损进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。害。n2 2 由于下腰部负重大，活动多，故突由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰出多发生于腰4-54-5与腰与腰5-5-骶骶1 1间隙。间隙。2、职业：、职业：n汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态n从事重体力劳动和举重运动者过度负荷从事重体力劳动和举重运动者过度负荷n从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加n 以上因素使盘内压力增高，加速椎间以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的根底上诱发椎间盘突间盘在

5、原先退变的根底上诱发椎间盘突出。出。3、妊娠、妊娠n n妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4、遗传、遗传n n据报道，印第安人、爱斯基摩人和非据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。洲黑人发病率较其他民族明显低。5、腰骶先天异常、腰骶先天异常n腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。称，使下腰椎随异常应力而易发病。6、无明显诱发因素、无明显诱发因素n常为腰椎间盘严重退变，在自身体常为腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。重下发

6、生本病。二、病理二、病理1 1、纤维环的退变性改变：、纤维环的退变性改变：随着年龄的增加，纤维环磨损随着年龄的增加，纤维环磨损局部产生网状变性和玻璃样变性，局部产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。2、软骨终板的退变软骨终板的退变n 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整；化、不完整；n 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；n 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。通道。3 3、髓核退变的改变、髓

7、核退变的改变 髓核大小发生变化，活细胞数量减髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致体，易沿纤维环裂隙突向椎管致LDPLDP。4 4、突出后腰椎间盘病理改变、突出后腰椎间盘病理改变 逐渐失支水分逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩缺乏营养而萎缩 被肉芽组织替代被肉芽组织替代 最终可纤维化及钙化。最终可纤维化及钙化。三、三、LDP的病理分型的病理分型n纤维环环状膨出纤维环环状膨出n 纤维环局限性隆起但完整，髓核纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床病症。不突出但产生临床病症。n椎间盘突出椎间盘突出n突出的髓核为很

8、薄的纤维环所约束，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床病症。产生严重的临床病症。n椎间盘脱出椎间盘脱出n突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中处。部、腋部或椎管前方正中处。n游离型椎间盘游离型椎间盘n髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根。膜下腔，压迫马尾神经或神经根。另外，也有人将另外，也有人将LDPLDP分为三型：后外分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：突出：后外侧突出：最常见

9、。多为椎间盘退后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体别离，使突出与神经根韧带与椎体别离，使突出与神经根方向一致。方向一致。n椎间孔内突出：以上突出进一步可椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管，最终进入椎间孔而压迫突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。神经根。n中央型椎间盘突出：髓核物质通过中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。韧带可破裂而使髓核进入椎管。LDP的临床表现的临床表现一、病症：一

10、、病症：1、腰背痛：、腰背痛：约约50%患者先腰痛后腿痛；患者先腰痛后腿痛；约约33%二者同时发生；二者同时发生；约约17%先腿痛后腰背痛。先腿痛后腰背痛。n疼痛时间短者数天，长者数年。疼痛时间短者数天，长者数年。n多在腰背部和腰骶部。多在腰背部和腰骶部。n活动时加重，卧床休息后减轻。活动时加重，卧床休息后减轻。n急性发作时腰痛重且可有肌肉痉急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。各种活动受限。2、坐骨神经痛、坐骨神经痛绝大数患者发生在绝大数患者发生在L4、5或或L5、S1处，处，故多有坐骨神经痛。故多有坐骨神经痛。n 多逐渐发生，

11、多为放射性根性痛，多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。侧、小腿外侧至跟部或足背部。n 步行后、站立时加重而坐位时减轻，步行后、站立时加重而坐位时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。2、下腹部痛或大腿前侧痛、下腹部痛或大腿前侧痛n高位高位LDP时可出现其相应神经根支配时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。痛。3、麻木、麻木n 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻维时可

12、引起相应神经所支配的肢体麻 木。木。4、患肢发凉、患肢发凉假设刺激到椎旁的交感神经，引起神假设刺激到椎旁的交感神经，引起神经经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。低。5、间歇性跛行、间歇性跛行 患者行走时随着距离的增多而疼痛或患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间病症可缓解。再或坐位休息一段时间病症可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。行走又出现。以老年人明显。6、马尾综合征、马尾综合征n 可有左右交替出现的坐骨神经痛和可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排会阴

13、区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪n神经根严重受压时可使神经麻痹而神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。足下垂，拇趾不能背伸等。二、一般检查二、一般检查1、步态：、步态：病症稍重者，可见行走时步态拘紧；病症稍重者，可见行走时步态拘紧；更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。姿势并有跛行。2、压痛点：、压痛点：在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射

14、。臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。纤维产生感应痛。3、脊柱外形：脊柱外形：n n腰椎前屈减少或消失腰椎前屈减少或消失n n腰腰4 4、5 5间盘突出常出现腰椎侧凸间盘突出常出现腰椎侧凸n n腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关根间的部位有关LDPLDP在神经根内侧在神经根内侧LDPLDP在神经根外侧在神经根外侧4、腰椎运动、腰椎运动n n腰椎各方向活动度都降低腰椎各方向活动度都降低n n腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限n n纤维环在未完全破

15、裂时，腰椎后伸纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限受限n n纤维完全破裂后，腰椎前屈受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限5 5、肌肉与肌力改变、肌肉与肌力改变n n受累神经根所支配的肌肉，如胫前受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退与肌力减退n n腰腰4 4、5 5间盘突出，拇背伸肌力明显间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力减弱，甚者踝关节背伸无力n n腰腰5 5骶骶1 1间盘突出可见小腿三头肌萎间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显缩或松驰，肌力改变不明显

16、6 6、感觉减退、感觉减退可表现为主观客观麻木。可表现为主观客观麻木。7 7、腿反射改变、腿反射改变腰腰3 3、4 LDP4 LDP，膝反射减弱或消失，膝反射减弱或消失腰腰5 5、骶、骶1 LDP1 LDP，跟腱反射减弱或消失，跟腱反射减弱或消失三、特殊检查：三、特殊检查：1 1、直腿抬高试验、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰正常情况下，组成坐骨神经的腰4 4、5 5和骶和骶1 1、2 2神经根在椎管硬膜内及椎神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。间孔均有一定的活动度。n n直腿抬高到直腿抬高到3030以前，腰骶神经根处以前，腰骶神经根处于静止状态；于静止状态；n n超过超过30

17、30时，腰时，腰4 4、5 5和骶和骶1 1神经根通神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；n n当患当患LDPLDP时，椎间盘压迫神经根使神时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动那么诱发抬高牵拉神经根难以移动那么诱发坐骨神经痛。坐骨神经痛。n n检查方法：将患肢置于轻度内收、检查方法：将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的

18、度数。记录可抬高的度数。2 2、直腿抬高加强试验：直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。又出现坐骨神经痛时为阳性。3 3、仰卧挺腹试验：、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。神经痛者为阳性。4 4、屈颈试验、屈颈试验患者坐位，两下肢伸直，然

19、后向前患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。者为阳性。四、影像学检查四、影像学检查1 1、腰椎正位：腰、腰椎正位：腰4 4、5LDP5LDP者，可见侧弯；者，可见侧弯；椎间隙左右不等宽椎间隙左右不等宽2 2、腰椎侧位：、腰椎侧位：n n除腰除腰5 5、骶、骶1 1间隙外可表现为下一间隙间隙外可表现为下一间隙较上一间隙为窄较上一间隙为窄n n椎间隙前窄后宽或椎间隙减小椎间隙前窄后宽或椎间隙减小3 3、脊髓造影、脊髓造影现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较好显示神经根或硬膜囊受压部位。好显示神经根或硬膜囊受压部位

20、。4 4、CTCT检查：检查：CTCT图象上图象上LDPLDP大体表现为：大体表现为：n n椎间盘后缘变形椎间盘后缘变形n n硬膜外脂肪消失硬膜外脂肪消失n n硬膜外间隙中软组织密度影硬膜外间隙中软组织密度影n n硬脊膜囊变形硬脊膜囊变形n n神经根鞘的压迫和移位神经根鞘的压迫和移位n n突出的髓核钙化突出的髓核钙化5、MRIMRI对诊断对诊断LDP有重要意义。通过有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。形态及其与脊髓关系。鉴别诊断鉴别诊断1 1、腰肌筋膜炎、腰肌筋膜炎n n多因

21、肌肉过度运用和活动或剧烈活多因肌肉过度运用和活动或剧烈活动后出汗受凉而起病动后出汗受凉而起病n n疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的肌群肌群n n常因寒冷或较长时间不活动而加重常因寒冷或较长时间不活动而加重n n局限性软组织压痛点局限性软组织压痛点n n软组织及结节或条索感软组织及结节或条索感2 2、梨状肌综合征、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状肌有变异那么可引起坐骨神经痛。肌有变异那么可引起坐骨神经痛。髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状肌肌腰背部无明显疼痛腰背部无明显疼痛臀中部触到横条较硬

22、或隆起的梨状肌臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并加重疼痛加重疼痛治疗治疗:牵引治疗：可使椎间隙增大及后牵引治疗：可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核局纵韧带紧张，有利于突出的髓核局部还纳。部还纳。理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：可理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：可起到活血消炎止痛之功。起到活血消炎止痛之功。五、硬膜外类因醇注射疗法：五、硬膜外类因醇注射疗法：对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法失败者可作为手术前的一种疗法。失败者可作为手术前的一种疗法。1 1、作用机理：、作用机理：硬膜外腔是位于椎管

23、内的一潜在间隙，硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动静脉其中充满疏松结缔组织，有动静脉及及3131对脊神经通过。在硬膜及神经对脊神经通过。在硬膜及神经鞘膜外表有丰富的神经纤维末梢分鞘膜外表有丰富的神经纤维末梢分布，当布，当LDPLDP发生时，均可引起硬脊膜发生时，均可引起硬脊膜外腔的组织无菌性炎症。外腔的组织无菌性炎症。n硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血循环，使局部代奋性，改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，而起谢产物易于从血循环中带走，而起到消炎作用。

24、到消炎作用。2 2、常用药物：氢化可的松、常用药物：氢化可的松15mg15mg或醋酸或醋酸强地松龙强地松龙25mg25mg加加2%2%普鲁卡因普鲁卡因8ml8ml。3 3、操作方法、操作方法：分硬膜外注射和骶管注：分硬膜外注射和骶管注射。射。六、髓核化学溶解疗法：六、髓核化学溶解疗法：可使可使3/43/4的有手术指征病人免于手术的有手术指征病人免于手术而治愈。而治愈。1 1、适应证：、适应证：n nLDPLDP病史不少于两个月，行其他非手病史不少于两个月，行其他非手术保守治疗无效；术保守治疗无效；n n有手术指征，经保守治疗无效；有手术指征，经保守治疗无效；n n经手术治疗效果欠佳者。经手术治

25、疗效果欠佳者。2 2、禁忌证：、禁忌证：因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核进因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核进行处理，故对之过敏者禁用；行处理，故对之过敏者禁用；过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反响的危险；过敏反响的危险；LDPLDP并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；LDPLDP出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等严重神经病症者；严重神经病症者；孕妇或孕妇或1414岁以下儿童。岁以下儿童。七、手术治疗：七、手术治疗：约约10%20%10%20%病人需手术治疗。病人需手术治疗。1 1、手术指征：、手术指征：LDPLDP病

26、史超过半年，经严格保守治疗无病史超过半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效但经常复发且效；或保守治疗有效但经常复发且疼痛较重者疼痛较重者首次发作的首次发作的LDPLDP疼痛剧烈，尤以下肢病疼痛剧烈，尤以下肢病症严重难以行动及入眠，被迫处于症严重难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者n n出现单根神经麻痹或马尾神经受压出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹者麻痹者n n患者中年，病史较长，影响工作或患者中年，病史较长，影响工作或生活者生活者n n病史虽不典型，经脊髓造影或硬膜病史虽不典型，经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影，示明显充盈缺损外及椎静脉造影，示明显充盈缺损

27、有压迫征象者有压迫征象者n nLDPLDP并有腰椎椎管狭窄者并有腰椎椎管狭窄者3 3、手术方法：、手术方法：n n后路典型手术后路典型手术n n经腹入路经腹入路LDLD摘除术摘除术n n前路腹膜外前路腹膜外LDLD摘除术摘除术n nLDLD显微外科摘除术显微外科摘除术n n经皮经皮LDLD切除术等切除术等本卷须知本卷须知n n卧硬板床休息，是稳固疗效和防止卧硬板床休息，是稳固疗效和防止复发的重要措施复发的重要措施n n加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼n n注意正确的劳动姿势，尤其搬提重注意正确的劳动姿势，尤其搬提重物时物时n n纠正平时不良的姿势习惯，以免某纠正平时不良的姿势习惯，以免某一局部组织受到过度牵张而造成损一局部组织受到过度牵张而造成损伤伤