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1、动物疫病流行病学调查表（诊断送检用）编号:调查日期：年 月曰场/户/养殖小区/检 查站名称启用时间畜（货）主*/负责人姓名联系电话邮 编联系地址养殖场 （户、小区）/ 市场/ 屠宰场 /检查 站等疫 点及运 输的基 本状况I. 地理特点：口高山口山地口丘陵平坝口河谷口盆地口其他：2 .近期气候是否异常：否是：3 .交通情况：距交通干线：KM ；距居民区：KM ；距最近易感动物群：KM4 .场区面枳：；畜禽舍栋数：；每栋畜禽舍面积：5 .周边有无河流、湖泊：口无口有：附近是否有养殖场污水排入：口无口有：6 .周a是否有野生动物（野野、野禽等）口否是：分布情况：7. 隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备
2、：口无口有：8. 畜禽群构成：口种畜禽 口商品畜禽（口肉用口蛋用口奶用口皮毛用）口混合9 .饲养量：发病前存栏数：头/只；年出栏数：头/只10.饲养方式：口全进全出口连续饲养 混群前是否隔离：口是否II. 混养情况：否 是：口禽与猪口鸡与水禽口牛与羊口其他：12. 防疫设施：口进场洗澡更衣口进生产区换胶靴口场舍门口有消毒池定期全场消毒供料道与出粪道分开口有防鼠和蚊虫设施13. 饲养管理水平：口好口一般口差；畜禽场卫生状况：口好口一般口差14. 饲料：口全价饲料口配合饲料自产作物及杂粮其它：15. 排污设施：口无口有：；病死动物无害化处理设施：口无口有：16. 饲养人员居住情况：口驻场不驻场：家
3、里是否饲养畜禽否是：17. 屠宰场：口现代化半机械化口手工；年屠宰量： 万头/只屠宰检疫规范：否是；车间/I隔离圈日消毒次数：屠宰动物来源：耳标：口无口有：头；检疫证明：口无口有：头18. 检查站：运输工具：；牌照：承运人：动物来源： ；启运地：；目的地：耳标：口无口有：头；检疫证明：口无口有：头发 病 情 况主要发病动物种类最初发病时间开始死亡时间发病年龄病 程|临床表现发病数：头，其中：仔畜雏禽（日/月龄）_头；育成畜禽 _头；成年畜禽：；种畜禽头；发病率：%死亡数：头，其中：仔畜雏禽（日/月龄）_头；育成畜禽 _头；成年畜禽：；种畜禽头；死亡率：%早产/流产/死产：窝；死胎：个；木乃伊胎
4、：个；弱仔：个主要临床症状：剖检病理表现：人感染和 发病情况野生动物 及其它易 感动物发 病情况发病 后治 疗和 消毒 情况 以及 其它 防控治疗情况使用抗菌药物： 使用激素类药物： 使用抗病毒药物： 是否开展紧急接种：否 是：其它对症治疗措施：治疗效果：口疗效很好 有一定疗效 没有明显疗效 加重病情其他补充情况：措施 及其 效果消毒情况畜禽场：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：运载工具：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：其它措施与效果周边有无疫情口无口有：口本村本乡/镇/街道 口本区/县；发生的时间：发病简要情况：免疫情况疫苗名称生产厂家、生产日期及批号免疫时间免疫剂量免疫程序：是否开展免疫效果
5、检测：否 是：免疫监测结果：疫病史过去是否发生过类似情况：否是：发生时间：；诊断类型：口|临床实验室诊断单位：诊断结论：过去一年确诊的疫病血清学：病原学：过去一年疫病总发病数：头/只；总发病率%过去一年疫病总死亡数：头/只；总死亡率%发病前30天内周围有无畜禽群发生疫病：口无口有：口本村本乡/镇/街道口本区/县；发生 的疫病种类： 发生的时间：发病简要情况：发病前30天内周围有无人感染发生人畜共患病：口无 口有：口本村 本乡/镇/街道口本区/县；发生的疫病种类：发生的时间：发病简要情况：水源饮用水：口自来水口泉水口浅井水口深井水口江河溪水口塘、库水口其它：情况冲洗水：口自来水口泉水口浅井水口深
6、井水口江河溪水口塘、库水口其它：种畜禽口本地（区县）：（禽苗口外区县：/子畜）口市外：来源口自繁（孵）自养：最初弓|种时间：；引种数量：头/只；引种地：最近来源：口种畜禽场 交易市场 畜禽贩子 口其它：30天购进：时间：数量：来源地名：内购入动物：品种：健康状况：畜禽情混群前是否进行隔离：否 是有无异常：口无 口有：况混群情况：口同舍（户）饲养口邻舍（户）饲养 口单独隔离饲养最近一来源：口交易市场种畜禽场口饲料经销/代理商饲料厂其它畜禽场次购饲料及原其他：料情况购进：时间： 数量： 来源地名：发病前野生动物种类：口野猪；口啮齿类；口野鸟；口其它数量：头；只；只；30天来源：野生动物入场与畜禽接
7、触地点：口进入场内禽栏舍四周场舍建筑物上口存料处及料槽T么/切其它：情况与接触点的接触频率：口每天数次每天一次口其它：一发病前可疑污染物品/药品/器械名称：30天可疑污染物品/药品/器械数量：可疑污经过或存放地：染物进运入后使用情况：入情况发病前姓 名：30天日 期：场外有职 业：关业务联系电话：人员入来自何地：场情况是否疫区：饲料及 饲养方 式改变发病前30天是否有饲养/管理方式的改变：否是：发病前30天是否有饲料及其原料的改变：否是：自发病 前21 天以来 畜禽及 产品的 流向名称： 地点： 数量： 时间：名称： 地点： 数量： 时间：名称： 地点： 数量： 时间：名称： 地点： 数量：
8、时间：名称： 地点： 数量： 时间：名称： 地点： 数量： 时间：1临床诊 断与病 因调查 结论临床疑似诊断：专家组成员：初步结论：疫源初 步调查 结果及 分析采样送样情况血清：份；抗凝血：份；水疱液/皮：份；体液/渗出液：份拭子（口口咽 口鼻 口肛 口肠）：份；死胎：份脏器（口心口肝口脾口肺口肾口淋巴结口脑口脊髓扁桃体口胰腺口其它_）： _ 份被调查人与单位被调查人：（签名/盖章）联系电话：被调查人：（签名/盖章）联系电话：被调查单位：（盖章）联系电话：调查人姓名：联系电话：单位：（盖章）送样人与单位送样人：（签名/盖章）联系电话：送样单位：（盖章） 联系电话：备注：必要时，可附加文字材料补充说明。自然村集中发病的疫点，畜主可只填村社干部或村级防疫员/疫情报告观察员。
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