微创胸腔闭式引流术谈话

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1、宜丰县中医院微创胸腔闭式引流术谈话患者姓名性别年龄住院号初步诊断手术名称:胸腔闭式引流术麻醉方式:局部浸润麻醉胸腔闭式闭式引流术是对胸膜疾病诊治的一种技术,由于医学科学的特殊性和个 体差异性,在该项技术操作过程中及后期,可能出现以下情况:1、局麻药过敏或麻醉意外:2、胸膜反应:3、导管因管腔堵塞、扭曲、引流不畅或脱出,可能需要重新置入:4、胸腔感染(细菌、真菌、病毒等):5、术后咳嗽、咯血、局部疼痛、功能障碍:6、复张性肺水肿、呼吸困难,严重者可危及生命:7、穿刺失败或未达到预期效果:8、诱发心律失常或心脏骤停:9、操作部位出血或损伤邻近脏器,造成气胸、血胸,严重者可发生大出血或休 克;沿穿刺

2、部位胸水外渗或皮下气肿:10、发生其他难以预料的情况,可能危及患者生命或致残。我们会以高度的责任心,认真执行医疗技术操作规程,全力做好该项技术操作。尽管 上述情况的发生率较小,并且多数症状轻微,但目前的医疗技术手段不能做到绝对避 免。我们根据国家法律规定,充分尊重患者及家属的知情权,特此告知。同意与否, 请履行签字手续。谈话医师签名: 谈话日期:患者及家属意见:1、对医生介绍的情况已充分了解。2、对手术的危险性及可能发生的问题表示理解。3、进行手术,如发现上述情况与医院无关,并不会以此为由拒付医疗费或 引起医疗纠纷。患者签名:单位或住址家属签名:与患者关系联系电话:家属签名:与患者关系联系电话

3、:年月日宜丰县中医院医疗知情同意委托书委托人:性别:年龄:住院号:身份证号码:被委托人:性别:年龄:与被委托人关系: 身份证号码:兹本人因患_病,住进宜丰县中医院_科,考虑以下第类原因1、患者不愿承受医疗过程及风险所带来的思想压力,委托其家属代表本人履行知 情同意签字手续。2、患者系未满18 周岁的未成年人,需有法定监护人对其进行监护,须委托其法定 监护人代表本人履行知情同意签字手续。3、患者因高龄或患有肿瘤、严重的心、肺、脑等疾病,不能知晓医疗过程及风险 所带来的精神打击,以致影响疾病的治疗,委托亲属代表本人履行知情同意签字手续。4、患者病情处于危重抢救或功能障碍状态,本人无能力履行知情同意签字手续, 委托其家属代其履行。委托做为我的全权代理人,在我住院治病期间,配合医院医护人员做好对病情、医疗措施、医疗风险等知情、同意和签订有关协议等事宜。特此致以宜丰县中医院科委托人签字:被委托人签字年月

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