慢性阻塞性肺疾病(COPD)

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1、慢性阻塞性肺疾病(PD) 概述:慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺(COPD),是以持续气流受限为特性的可以避免和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反映有关。肺功能检核对拟定气流受限有重要意义。COD病程发展过程:大多数是吸烟引起慢支COPD肺动脉高压肺心病。注:肺动脉高压是引起肺心病的先决条件,肺心病的病因还是OPD引起。慢性阻塞性肺疾病（CPD)特性：不完全可逆（气流持续受限）为特性的肺部疾病，呈进行性发展，重要体现为肺功能加速下降。重要涉及慢支，肺气肿。慢支概念:咳嗽、咳痰为重要症状,每年发病持续个月,持续2年或2年以上。慢支肺气

2、肿慢性阻塞性肺疾病(COPD）一、慢支病因和发病机制 1.吸烟:吸烟是慢支最常用病因，也是导致COPD发病的重要因素。慢支咳嗽黏液分泌增多，是支气管杯状细胞增生,使气道净化能力下降引起；而咳嗽浮现黄浓痰是纤毛功能下降引起。 .感染：是COPD发生发展的重要因素之一,也是本病加重的重要因素。重要由流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起（记忆顺口溜:慢支感染球流感)。 .理化因素：如职业性粉尘和化学物质，空气污染，气候，过敏原(注:PD与过敏无直接关系)。 4.其她:蛋白酶-抗蛋白酶失衡,氧化应激,自主神经功能失调，气温等。二、病理生理 COD随着病情的严重限度进展可引起特性性的病理生理变化，体现为持续气流受

3、限致肺通气功能障碍。初期体现为小气道（2m)功能异常,仅闭合容积增大，动态肺顺应性减少。中后期是中、大气道通气功能障碍。随着病情的发展，肺气肿日益加重，生理无效腔气量增大,导致肺泡内残气量增长。阻塞性通气功能障碍逐渐浮现，最大通气量减少。肺组织弹性减退，肺泡持续扩大,回缩障碍,则残气量及残气量占肺总量的比例增长，肺气肿日益加重。浮现缺氧和二氧化碳潴留，发生不同限度的低氧血症和高碳酸血症,最后浮现呼吸衰竭。 炎症机制:气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COP特性性变化，参与炎症反映的重要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等,特别是中性粒细胞的活化和汇集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。

4、吸入有害气体导致1-抗胰蛋白酶缺少或异常。注意:COPD肺组织弹性是减退而不是增强。与COPD发病有关的细胞是中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞,其中中性粒细胞最重要。1-抗胰蛋白酸缺少与COPD发病也有关，但国内此病因少见,国内重要病因还是吸烟引起。CPD的最大特点是:不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓和);支气管哮喘是完全可逆的,两者注意区别。题眼:不完全性可逆的气流受限=O(完全可逆=支气管哮喘)三、临床体现 1症状:慢性咳嗽、咳痰，逐渐加重。咳痰一般早上多、白色黏液性或泡沫浆液性,偶可带血丝，感染时痰量增长、黏液脓性;喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时可浮现喘息。 2.

5、体征:初期可无异常体征,随疾病进展浮现肺气肿体征：视诊可见桶状胸；触诊示双侧语音震颤削弱；叩诊示肺部过清音；听诊两肺呼吸音削弱,呼气延长。题眼:桶状胸、两肺透亮度增长肺气肿 急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增长。喘息型慢支有支气管痉挛，可浮现喘息,常伴有哮鸣音。题眼：题目中慢支(或CP)患者浮现黄色脓性痰急性发作。四、辅助检查 1.肺功能检查:是COPD首选检查,是判断气流持续受限的重要客观指标，对COPD诊断、严重限度评价、疾病进展、预后及治疗反映等有重要意义。重要指标有: (1)第一秒用力呼气容积(FEV1）占用力肺活量（VC)比例(FEV1/FVC）（一秒用力呼气

6、容积/用力肺活量),是评价气流受限的指标。第一秒用力呼气容积占估计值比例(FEV1%估计值)是评估OPD严重限度的常用指标,当吸入支气管扩张药后一秒率70%及EV%估计值8%者，可拟定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必要条件。(2）肺气肿:R/TLC(残气容积/肺总量)40%,就可以诊断肺气肿,但不能确诊OP。再次提示:桶状胸、两肺透亮度增长=肺气肿,不是COD，COPD是看FV/FVC%可以诊断OPD。2线：初期无特异性变化,随病情发展可浮现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿变化。3.血气检查:对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。五、诊断、鉴别诊断1.诊断 ()慢支：根据咳嗽、

7、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月，持续两年以上,排除其她因素。 (）肺气肿:桶状胸、两肺透亮度增长、R/C(残气容积/肺总量)40。 (3）OPD:指具有气道阻塞特性的慢支和肺气肿。肺功能检查时吸入支气管扩张剂后F1/VC7%，而FEV1%估计值0%，在除外其她疾病后,也可诊断为CPD。2.英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷）对呼吸困难限度进行评估（需要记住）：mMRC分级mMC分级呼吸困难症状级剧烈活动时浮现呼吸困难级平地快步行走或爬缓坡时浮现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走10m左右或数分钟后即需要停下来喘气级因严重呼吸困难而不能离开家,

8、或在穿衣脱衣时即浮现呼吸困难COPD患者肺功能损害限度分级肺功能分级V估计值GD1级：轻度EV1%80%OLD级:中度50%FEV1%80GOLD3级:重度30EV%50GOLD级:极重度FEV%30%记忆技巧：3、5、80分4级。六、并发症 COD最重要并发症是慢性肺源性心脏病。 2.自发性气胸体现为忽然加重的呼吸困难,患侧胸部隆起，叩诊鼓音,听诊呼吸音削弱或消失,通过线检查可以确诊。题眼:COPD患者+忽然加重的呼吸困难、叩诊鼓音自发性气胸呼吸衰竭:急性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭,以型呼吸衰竭多见。七、治疗和避免 .治疗 （1）稳定期治疗 一方面是戒

9、烟,因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染环境。 另一方面药物治疗,涉及:支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等);茶碱类；糖皮质激素，对高风险患者(C组和D组患者）可长期吸糖皮质激素与长效2肾上腺素受体激动剂的联合制剂，有助于增长运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量;祛痰药：盐酸氨溴索。(2)急性加重期治疗：首选是抗感染治疗，最多见引起急性加重的因素是细菌或病毒感染。支气管舒张药。低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧,浓度25%30%，吸氧浓度(%)=21+4氧流量(in )。根据药敏积极使用抗生素。糖皮质激素。题眼:呼吸困难加重、咳嗽咳痰增长或浮现脓痰急性加重期,首选抗感染。 (3)此外,长期家庭氧疗(LTOT)对有慢性呼吸衰竭的CP患者可提高生活质量和生存期，是稳定期重要首选措施。注:慢支、COPD、肺心病疾多的患者，不能使用可待因去痰。由于可待因会加重呼吸道阻塞，引起病情加重。2避免：戒烟是避免OPD的重要措施。