护士执业注册申请审核表及所需资料目录
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1、护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9申请人近6个月内二寸(约50mm*35mm)正面免冠
2、彩照。4护士执业注册申请审核表填报日期: 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册,请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日
3、期 年 月 日7注册机关意见(由注册机关填写)准予注册 护士执业证书编号: 不准予注册 不准予注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士申请执业注册所需资料目录序号材料名称材料形式份数备注1护士执业注册申请审核表原件1集体注册单位需提交集体汇总表2申请人身份证复印件1验原件收复印件3申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明复印件1学历证明验原件收复印件,临床实习证明收原件4护士执业资格考试成绩合格证明复印件1验原件收复印件5近6个月二级以上综合医院健康体检证明原件11.体检需包含胸片结果,其余为常规体检项目;2.体检表需使用云南省医师护士注册体格检查表6聘用单位医疗机构执业许可证副本完整复印件复印件17医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件1含聘用诊疗科目(室)名称8近6个月内二寸(约50mm*35mm)正面免冠彩照3张贴申请表、体检表、办证9取得护士执业资格考试成绩合格三年未注册者需提供指定医院三个月临床护理培训的合格证明原件110卫生行政部门要求提供的其它材料
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