ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)

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1、医疗质量管理与持续改善方案及质量考核原则重症监护室一、质量管理有关目的及有关评价指标（一）质量管理有关目的1重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊断工作需要。.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实行。3.医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训，提高业务水平。.严格执行患者入、出重症监护病房原则。5.加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRS等特殊感染病人的隔离。对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。6加强运营病历监控与管理，贯彻核心制度和岗位职责，规范全程管理,严密观测、及时解决患者病情变

2、化，提高危重患者急救成功率。(二）有关评价指标.患者入、出重症监护病房原则(三)重症监护室质量考核原则质量考核内容及原则评分措施质量管理有关目的.重症监护病房布局与否合理,布局不合理每处扣5分;2.人员、设备、设施配备与否与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊断工作需要。设施设备不合用,每件扣分；3.与否建立健全重症监护病房质量管理制度,未建立制度扣5分;4.与否组织实行有关制度。未组织实行扣10分;5.医务人员与否实行岗位准入管理资质不符合规定，每人次扣10分；6.与否进行强化理论和技能培训;未进行理论和技能培训,每人次扣5分;7.考试考核与否合格。考试考核不合格，每人次扣5分；.与否制

3、定患者入、出重症监护病房原则;无原则扣5分;9.与否严格执行原则。不符合原则,每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。见医院感染项。11.与否制定运营病历监控与管理制度；无制度职责扣分；1.病情变化观测与否及时病情变化观测不及时每次扣5分；3.危重患者急救成功率与否不不小于8%。急救成功率不不小于80%,每低于扣5分;医疗服务安全和指令性任务1每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分;2.及时报告、妥善解决医疗过错行为和医患纠纷

4、。未及时报告和解决扣分；3.认真完毕政府指令性及卫生支农任务,积极参与政府组织的社会公益性活动。未完毕政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责1医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,自身就构成了一种复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大限度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。2科室质量管理小组负责组织本科室各级人员贯彻质量管理的各项规章制度,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况,发现问题,及时纠正。3.科室质

5、量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科报告质量管理工作。科室所发生的质控扣分,质控小构成员承当50。年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责1.对有关避免和控制医院感染管理规章制度的贯彻状况进行检查和指引； 2.对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指引实行； 3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告; 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指引; 5对传染病的医院感染控制工作提供指引; .

6、对医务人员有关避免医院感染的职业卫生安全防护工作提供指引; 7对医院感染爆发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行解决；8.对医务人员进行避免和控制医院感染的培训工作; .参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的有关证明进行审核； 11组织开展医院感染避免与控制方面的科研工作； 完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其她工作。科室所发生的院感扣分，院感小构成员承当0%。年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的5有关评价指标:1.入出院诊断符合率9。每低于原则1%扣5分(局限性%按%计算）2.手术前后诊断符合率95%。每低于原

7、则%扣10分（局限性1%按1%计算)3.临床重要诊断、病理诊断符合率60。每低于原则1%扣10分（局限性1按1%计算).C检查阳性率0。每低于原则1%扣5分（局限性1%按1%计算)5.MI检查阳性率7。每低于原则扣5分(局限性1%按计算)6.大型光机检查阳性率70%。每低于原则1%扣5分（局限性1%按%计算）7急危重症急救成功率80%。每低于原则1%扣5分（局限性1%按1计算)8.治愈好转率0。每低于原则1%扣5分（局限性1%按1%计算)9.清洁手术切口甲级愈合率7。每低于原则扣10分(局限性%按1%计算)10清洁手术切口感染率%。高于原则扣10分1.麻醉死亡率2%。高于原则扣30分12.尸检

8、率15。13.医院感染现患率1， 特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科5。高于原则扣分14医院感染现患调查实查率96%。每低于原则1%扣分（局限性1%按1%计算)院内急会诊到位时间分钟。高于原则扣1分16.开展成分输血比例8。每低于原则1%扣5分(局限性1%按%计算)17.输血适应症合格率90。每低于原则1%扣10分（局限性1%按1计算)1.平均住院日15天。每超过1天扣2分(特殊科室）9.择期手术患者术前平均住院日3天。高于原则扣分20.病床使用率83%。85扣20分(特殊科室）21.病床周转次数19次/年。1元），与否履行告知手续未履行告知手续每次扣3分3.知情批准手续与否规范及完整知情批准手

9、续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及原则评分措施贯彻贯彻药物管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理措施、抗菌药物临床应用指引原则、麻醉药物临床应用指引原则和精神药物临床应用指引原则等有关法律、法规和规范。每年至少进行次医护人员合理用药培训。违背有关法律法规和规范，每次扣0分；每少于一次培训扣0分。健全临床用药的监督、指引、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反映与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药征询服务,积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣分;加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位

10、扣分；加强特殊药物的管理,涉及毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物的购买、使用与安全保管。每一环节不到位扣1分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实行排名并监控,及时进行超常预警并定期发布排名前十位,每人次扣5分；未进行及时整治扣1分;按照安全、有效、经济的原则选择用药,做到用药适应症明确,无明显的药物配伍禁忌,无反复用药状况发生,合理用药合格率%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）;药物收入比例不超过本院总收入的4%;1.抽查的00张处方和2份住院病历（运营病历1份,归档病历10份），低于1%扣5分

11、；2.无分析评估报告扣5分;.药占比每超1%扣5分;执行抗菌药物临床应用指引原则及江西省抗菌药物分线使用及分级管理措施(试行),合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价;建立抗菌药物监测网,抗菌药物占药物消耗比例25%；.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期避免性使用抗菌药物合理性状况,不合规定每例扣10分；2抽查内科病历归档病历2份,看治疗性使用抗菌药物合理性状况,不合规定每例扣0分；看抗菌药物占药物消耗比例与否超过25%,超过原则扣20分;住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏实验;未进行病原微生物检测及药敏实验每例扣5分;病原微生物检测及药敏实验送检率6%；送检率不达标扣分。

12、；执行麻醉药物和精神药物管理规定;未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备名以上专职临床药师(乙等医院3名以上）,建立临床药师制并履行职责,贯彻临床药师培训工作筹划；无工作记录扣分，无临床药师培训筹划扣5分;1人未培训扣分；成立DR工作小组并有工作记录，贯彻药物不良反映监测报告制度并按规定报告DR例数。无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学征询窗口”,并有征询工作记录；每年至少编写发布药讯四期；1未设立药学征询窗口扣分；.有无征询记录扣分;3.每少一期扣0分;开展治疗药物浓度监测（TDM)，监测的药物不少于种;开展药物生物运用度、药动学和药效学研究;1.未按规定

13、规定进行监测扣0分;2未开展每项扣1分。四、临床用血质量考核内容及原则评分措施1严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣2分;2.签订输血治疗批准书100%; 每次输血未签订知情批准书，每次扣20分,填写不规范扣5分。3输血前完善有关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以上医师审核，大量用血医务科与否审核）手续。无端未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单,未履行审批手续，每缺一项扣0分。4.严格遵守取血制度;输血前严格进行双人核对;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对,每违规一次扣0分；输血完毕

14、后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。5.输血记录精确及时。输血记录不规范每次扣分;6严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。.成分输血率9%。每下降%扣1分；8.规范开展输血注不良反映检测、登记、报告和调查解决。 输血不良反映未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查解决扣20分；五、医院感染管理质量考核内容及原则评分措施.与否根据国家有关的法律、法规,按照医院感染管理措施规定，制定并贯彻医院感染管理的各项规章制度;未根据本科实际状况制定有关制度扣分;制度未贯彻每项扣0分;2.与否根据医院感染管理措施规定和医院功能任务，建立完善的医院感

15、染管理组织体系；1科室未建立感染管理小组扣分;.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分,院感小构成员承当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的53.医院感染管理部门与否实行目的管理责任制,职责明确;未建立目的管理责任制扣5分;责任一处未贯彻扣5分；医院的建筑布局、设施与否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程与否符合医院感染控制规定。工作流程不符合规定每项扣分；6.与否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度;未建立制度扣5分；7.与否按规定报告；未按规定期限报告每例扣分;漏报1例扣10分8.与否指定有关制度加强对医院感染控制重点部门的管理

16、，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等未制定制度扣5分;9.与否存在违背规范的状况。违背规范每次扣分0与否有加强对医院感染控制重点项目的管理,涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。上述医院感染率0%每超过1%扣2分(总计0分）;11.与否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分;1项制度未贯彻扣1分；1.与否存在违背手卫生规范的状况。违背手卫生规范,每次扣5分;13.与否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器

17、具有关证明进行审核；有关证明未进行审核,每次扣20分；1.按规定可以反复使用的医疗器械，与否实行了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。反复使用的医疗器械未实行严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣0分；15监测效果与否达标。监测效果不达标,每次扣0分;16.与否开展耐药菌株监测，指引合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏实验，每例次扣5分；7与否按检查成果选用抗菌药物;未按检查成果选用抗菌药物，每例次扣1分;18与否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分;9.与否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣分;制度未贯彻扣10分；0发生职业暴露与否及时报告发生职

18、业暴露未报告扣1分;21.有关评价指标医院感染现患率1%,特殊科室如IC、血液科、肿瘤科15%每超过%扣分;医院感染现患调查实查率96%。每下降1%扣分;医疗器械消毒灭菌合格率10。每下降1扣分;六、感染性疾病管理质量考核内容及原则评分措施1.感染性疾病科建设与否符合规定建设不符合规定扣分；.与否严格执行门诊患者预检分诊制度。未执行制度扣分；.与否严格执行传染病防治法及有关法律、法规、规章和规范。未健全有关制度扣分;4.与否建立健全规章制度并组织实行,有效避免和控制传染病的传播和医源性感染。未执行有关制度避免发生传染病爆发流行扣分;5.与否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作；无专人负责扣分

19、；6.与否按照规定进行网络直报。未按规定进行网络直报扣分;7与否认期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。培训每年少于一次扣分;七、病案管理质量考核内容及原则评分措施1.与否贯彻贯彻医疗事故解决条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。违背有关法规、规范，每次扣10分;2.医疗文书书写与否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣2分；3医疗文书书写与否及时、精确、完整、规范。不及时、精确、规范每项次扣10分；.与否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度;未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣分;5.与否加强运营病历的实时监控与管理；运营病历未实时监控与管理

20、扣0分；6.病历质量达到规定水平。甲级病历率90%,乙级病历每份扣0分;丙级病历每份扣5分;年度乙级病历超过份或丙级病历超过份,取消科室及个人评优评先。7.与否建立病案管理制度并组织贯彻8.病案保存时限与否符合规定。无病案管理制度扣5分；病案保存时限不符合规定，每份扣5分；.与否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度;无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣分;1.与否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；违背病案借阅、复印或复制病历资料制度,每次扣分；.借阅病历,与否遗失或破损；借阅病历，每丢失一份扣5分；借阅病历,导致病历不完整、破损的，每份扣30分;2.借阅病历，与否准时归还。借阅病历超过时限

21、归还,每超过一天扣1分；八、患者安全目的管理质量考核内容及原则评分措施目的一、严格执行核对制度,提高医务人员对患者身份辨认的精确性1.多部门共同合伙制定精确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(各部门)患者身份辨认制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊断活动前,必须严格执行核对制度,应至少同步使用二种患者身份辨认措施，如姓名、床号等（严禁仅以房间或床号作为辨认的唯一根据）每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的差错扣每次扣0分;2.实行任何介入或有创诊断活动前,实行者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以保证对对的的患者实行对的的操作执行不到位每次扣分，由此导致的差错扣每次扣

22、30分；.完善核心流程(急诊、病房、手术室、CU、产房之间流程)的患者辨认措施核对制度每一环节执行不到位每次扣0分，由此导致的差错扣每次扣30分；4建立使用“腕带”作为辨认标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨识病人的一种有效的手段(IU、急诊急救室、手术室、新生儿科/室)IC、急诊急救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣1分,由此导致的差错扣每次扣30分；5.职能部门(医务处、护理部、门诊部）贯彻督导职能,有记录每个部门贯彻不到位扣10分;目的二、提高用药安全1.诊断区药柜内的药物管理,有误用风险的药物管理制度/规范药柜无专人管理扣10分，误用风险的药物无醒目的志

23、并分区放置扣0分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣分;3在开据与执行注射剂的医嘱（或处方)时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣3分；4.输液操作规范与安全管理制度、有避免输液反映措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分;由此导致的差错扣每次扣0分；5.病区应建立药物使用后不良反映的观测制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观测制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药物的不良反映不理解扣每次5分，临床

24、使用药物时未加强巡视和观测扣1分；临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的措施、药物信息及用药不良反映的征询服务指引临床药师未履行职责每发现例不合理用药扣临床药师5分；1例药物不良反映临床药师未提供征询服务扣分。7合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分;目的三、严格执行在特殊状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到对的执行医嘱.在一般诊断活动中医务人员之间的有效沟通,做到对的执行医嘱，不使用口头或电话告知的医嘱除紧急急救外执行口头或电话医嘱每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣3分；只有在对危重症患者紧急急救急的特殊状况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生重述，在执行时实行双重检

25、查紧急急救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实行双重检查每次扣10分;由此导致的差错扣0分；3.接获口头或电话告知的患者“危急值”或其他重要的检查成果时，接获者必须规范、完整的记录检查成果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用接检查科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述,并提供应医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分;目的四、严格避免手术患者、手术部位及术式发生错误1择期手术在手术医嘱下达之时，表白该手术前的各项准备工作已经所有完毕发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣0分;由此导致的差错扣每次扣30分；2建立手术部位辨认标志制度手术部位未标志每次扣10分;3.

26、多部门共同合伙制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。目的五、严格执行手卫生，贯彻医院感染控制的基本规定1.手部卫生。贯彻并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范,配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合规定扣5分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣分;4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本规定不合规定扣

27、10分；.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本规定手术后的废弃物未按感染性废物解决每次扣10分;目的六、建立临床实验室“危急值”报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣分；2.“危急值”报告应有可靠途径且检查人员能为临床提供征询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合规定扣5分;3.“危急值”项目可根据医院实际状况认定,至少应涉及有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等涉及项目不符合实际状况扣分;4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,特别是分析前质量控

28、制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、解决的规定,并认真贯彻每一环节不合规定扣5分;目的七、防备与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受多种检查与治疗患者,特别是小朋友、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提示、挽扶、请人协助或警示标记等措施避免患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防备跌倒措施扣10分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实行有效的跌倒防备制度与措施未认真实行防备跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理服务有合适的人力资源保障，与服务对象的配备合理(开放床位与出勤护士比为1：.4)护理人员配备局限性扣5分；目的八、防备

29、与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣分;认真实行有效的压疮防备制度与措施未认真实行防备压疮的措施每个环节扣10分;3.有压疮诊断与护理规范实行措施无压疮诊断与护理规范扣5分;目的九、积极报告医疗安全（不良）事件.建立积极倡导医护人员积极报告医疗安全（不良）事件的制度（非惩罚性)与措施发现1例医疗安全不良事件未积极报告扣10分；2.鼓励医务人员积极参与卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分;4.将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的持续改善未进行针对性的医疗质量持续改善扣0分；目的十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊断信息,为患者（家属)提供有关的健康知识的教育，协助患方对诊断方案的理解与选择未对患者（家属)提供有关健康知识教育每次扣分；2.积极邀请患者参与医疗安全管理，特别是患者在接受手术(或有创性操作）前和药物治疗时在手术前(或有创性操作)前未积极邀请患者或家属确认患者身份每次扣0分;3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊断服务质量与安全的重要未告知每次扣5分;4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；