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1、姓 名：陈六籍 贯：云城区性 别：女职 业：农民年龄:60病史陈述者:本人婚 否:已婚入院日期:7-8民 族:汉记录日期：-7-8地址:云浮市云安县前锋镇主诉:反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始浮现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射,疼痛可因体位变化而诱发,劳累时加重，休息后可缓和,由于病情较轻没特殊治疗。于周前再发，并浮现左下肢放射痛,伴左下肢乏力、活动受限，晨起浮现左膝关节僵硬,时间少于30分钟,活动后改善，近一周浮现静息痛，休息不能缓和，在本地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊,行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒
2、、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可,大小便无异常。既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史,否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。避免接种不详。个人史：生于原籍,否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史,否认有冶游史。婚育、月经史：已婚，育有1子,体健。家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。体 格 检 查T 3.7C 5次分 R20次/分 BP 114/7mmg发育正常，营养良好,神志苏醒，痛苦面容，被动卧床,体查合伙。全身皮肤无黄染
3、。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射敏捷。耳廓无先天畸形,外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红,无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵御感，颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性，气管居中,甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感;双肺区叩诊清音；呼吸音清,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.cm处;无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率5次/分,心音有力，心
4、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波;腹软，无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性,肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科状况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Bainsk征、oman征等病理征未引出。专科状况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛,局部皮肤温度无明显升高,左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨实验(）。浮髌实验(-）。前后抽屉实验、侧方应力实验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。辅助检查:X线提示关节间隙变窄，关节边沿有骨赘形成,关节面不平最后诊断： 初步诊断: 左膝关节骨性关节炎 上级医师签名： 医师签名: 年 月 日
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