心力衰竭的护理教学查房

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1、级护理学班第二组（一)心力衰竭简介1、心力衰竭是一组临床上极为常用的心血管综合征,冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床体现反映了一种基本的异常:心肌收缩力削弱,心输出量不能满足身体的需要。不同限度的心衰,即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。 心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。2、急性心力衰竭,最常用的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。3、慢性心力衰竭的临床体现与侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点重要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和

2、水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害,最后导致全心衰竭。浮现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻(二）心力衰竭临床分型1、按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常用，重要体现为急性肺水肿。、根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特性是肺循环淤血;右心衰竭以体循环淤血为重要体现。3、收缩性或舒张性心力衰竭 因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力削弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数减少。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性,近年来日益受到注重。、按症状的

3、有无可分为无症状性(aympomatc)心力衰竭和充血性心力衰竭。无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分数降至正常如下(50%)而尚无心力衰竭症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证明，这一阶段已有神经内分泌的激活。(三）心功能的鉴定和分级心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指引意义、NHA分级法：164年纽约心脏学会(YHA）根据诱发心力衰竭症状(疲乏、心悸、气短或心绞痛)所需的活动量将心功能分为l-4级这一原则在临床上至今仍广泛应用。其分级措施为：心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。心功能三级（二度心

4、功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻,体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全)虽然在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。2、194年美国心脏学会对A的原则进行了补充即在原1-4级心功能中,根据心电图、心血管造影等客观检查成果将每级心功能划分为AB、C、D四个亚级如果客观检查无异常为A级,较轻异常为B级，中度异常为级重度异常为D级。然而必需结识到此种分级主观性强,仅仅反映血流动力学的症状变化不合用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭案例许某，男,76岁，诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”，长期口服美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘酮、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因浮现胸闷、气喘加重

5、,右侧高枕卧位入睡,伴咳嗽、咳白痰、痰量较多。纳差、腹胀，近期体重增长明显。既往有高血压病史余，血压控制制良好。有吸烟史20余年,每天1包,已戒2年。身体评估:脉搏7次/分,血压100mmHg,神志清,精神差，查体基本合伙。口唇发绀，双侧及静脉怒张,双肺呼吸音削弱且又下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率次/分,侓不齐,第一心有强弱不等。腹部膨胀，移动性浊音（），肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显,四肢末梢温度低。心电图：心房颤抖。问题(1)如何判断该病人心衰的严重限度?（2)病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭？（3）病人如何进一步做好护理评估?（4)病人目前最重要的护理诊断/问题有哪些?应采

6、用哪些重要的护理措施?问题1:如何判断该病人心衰的严重限度答：该病人的心衰限度为C期。该病人3周前浮现胸闷，气喘加重，右侧高枕卧位入睡同步伴有咳嗽,咳白痰,加之，病人双侧颈静脉怒张,双肺底可闻湿罗音，可知，病人已有器质性心脏病变,除此之外，由题意可知,病人的脉率，血压,心率虽都在正常范畴，但从病人的身体评估和体现可知病人已有了心衰的症状。 问题：病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭答:病人是全心衰竭。根据病人先前浮现胸闷、气喘加重右侧高枕卧位入睡，这是左心衰竭的最重要症状。且患者咳嗽，咳白痰,也是左心衰竭的症状。此外患者口唇发绀,双侧静脉怒张(右心衰的重要体征),双肺呼吸音削弱且右下肺明显,双

7、肺底可闻及细湿啰音,腹部膨隆。最后双下肢凹陷性水肿明显。左心衰和右心衰由于部位不同,所体现出来的症状有很大区别,患者是左心衰和右心衰同步存在叫做全心衰竭。 呼吸困难是左心衰的最重要症状左心浮现衰竭后左心室无法将在肺内进行了氧和二氧化碳互换的动脉血及时输送到身体各组织器官,导致血液瘀滞在肺脏的血管内,导致肺循环瘀血。左心衰患者的呼吸困难体现为:劳力性呼吸困难即活动后浮现呼吸急促；端坐呼吸即平卧时呼吸困难，必须采用高枕、半卧，甚至坐位才干解除或减轻呼吸困难的症状;阵发性夜间呼吸困难即熟睡后由于憋闷气急忽然惊醒,被迫坐起,部分人坐起一段时间后来症状可以缓和能继续入睡，严重者则持续发作，还伴有咳嗽、哮

8、鸣性呼吸音或泡沫样痰。右心衰引起多器官功能障碍 右心衰竭后来，右侧心肌收缩和舒张能力下降,进入右心房和右心室的血液减少，致使血液滞留于身体各组织器官,导致各组织器官浮现功能障碍和异常。右心衰判断根据(一）上腹胀满:右心衰竭初期症状,伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。(二）颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。(三)水肿：心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身，多于傍晚浮现或加重,休息一夜后可减轻或消失。(四）紫绀:右心衰竭者多有不同限度的紫绀。（五）神经系统症状：可有神通过敏，失眠,嗜睡等症状。患者为全心衰竭,患者胸闷气喘，取右侧高枕卧位，且咳嗽咯白色痰液双飞呼吸音削弱为左心衰竭的症状

9、。患者浮现双侧颈静脉怒张，口唇发绀。双下肢凹陷性水肿,四肢末梢温度低，体重减轻食欲不振为右心衰竭的症状。该患者左右心力衰竭的症状同事存在即为全心衰竭。问题3：应当如何进一步做好护理评估答：1.基本护理 ()休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷,增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息,以减轻心脏负荷，从而改善心功能,注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。（)饮食：予以低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食,以增进心肌代谢,增长机体抵御力。避免刺激性食物。每餐不适宜过饱，以免增长心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐

10、饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量3。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品,同步耐心向病人解释饮食的重要性,以获得病人配合。（3)保持大便畅通:多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增长粗纤维食物，必要时予以缓泻剂，嘱病人勿用力排便,以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。（4)吸氧：予以氧气吸人，根据缺氧的限度调节流量。.病情观测 1、密切观测病人的生命体征，必要时进行心电监护。观测有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大水肿等心力衰竭体现；及时发现心律失常的先兆,避免发生猝死。精确记录出入水量,定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观测有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯

11、血等症状,以便及时解决。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死机会多，应备好急救用物和药物，以及电复律等急救措施。 2、用药护理遵医嘱用药,以控制心衰为主，同步予以改善心肌代谢药物,观测疗效及副用，严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。3、心理护理调节情绪,增进身心休息。心肌病病人由于长期的疾病折磨及心力衰竭的反复浮现常使病人焦急、抑郁、甚至绝望,不良情绪使交感神经兴奋,心肌耗氧增长,护理人员应多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，加强心理支持。 评估患者的临床症状和体征：案例中患者精神差,口唇发绀，双侧颈静脉怒张，心率88次分，脉搏70次/分，血压105

12、/60mHg,腹部膨胀，移动性浊音，双下肢凹陷性水肿明显,四肢末梢温度低。6肺部评估:双肺呼吸音削弱且以右下肺较为明显,双肺底可闻及细湿啰音。 心理状况的评估:理解病人与否有焦急不安、失望、恐惊等心理状态。 实验室以及其她实验室检查:重点理解胸部X线检查、超声心动图、BNP等,以判断有无心力衰竭及严重限度。 9查看血常规、电解质、肝肾功能、血气分析成果。问题4:病人目前重要的护理诊断/问题有哪些？应采用哪些重要护理措施答：病人目前重要的护理诊断问题 1、气体互换受损 与肺瘀血有关、活动无耐力 与心排出量下降有关3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦急 与病程长、病情反复及

13、紧张预后有关5、知识缺少缺少控制诱发因素、避免心衰发作的知识和治疗缺少理解6、心输出量减少与心脏负荷增长有关7、营养失调 低于机体需要量，与获得食物困难或无能力获得食物有关、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱应采用的护理措施气体互换受损：1.休息:卧床休息，减轻心脏负荷2.体位:半卧位，端坐位,双腿下垂减少回心血量3.氧疗:保持SO2在9598.心理护理5.输液护理：输液速度20滴/分钟，2h输液量在1500以内6.病情监测活动无耐力:1.制定个体化的活动筹划2活动过程中监测：若病人活动过程中有呼吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗,面色苍白、低血压等状况应停止活动体液过多:1.休息与体位2.饮食护

14、理：低盐易消化饮食，食盐摄入量少于gd,低蛋白血症可静脉补充清蛋白.用药护理：遵医嘱对的使用利尿剂，注意不良反映的观测和避免。4.病情监测：每天测体重，控制24h液体入量。焦急 、为病人制定可行的活动筹划。但应明确，护士为病人提供的活动内容目的只是一种达到治疗方案的措施,是评价病人情绪改善的尺度。因此，规定有严重焦急的病人去完毕护理所制定的活动内容有时是困难的。 2、为病人安排的活动内容，原则上要简朴、轻松、有趣味性。注意一定要考虑病人的爱好爱好和病人的焦急限度，不可千篇一律。 3、使病人能接受活动无耐力的症状.重要是告诉病人虽然增长少量的活动也可以改善精神状态和恢复自信，有助于减轻焦急症状。

15、 4、协助病人逐渐先完毕短期活动目的,再制定下一步的活动内容目的的指定一定要逐渐进行,不可操之过急。 、每日评估病人的活动状况。涉及活动量和活动持续的时间。同步对有进步的病人及时予以口头或物质的奖励。知识缺少 选择合适宣教方式，使病人及其家属理解下列知识:慢性心力衰竭的因素、治疗、病程。慢性心力衰竭的诱因:感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。慢性心力衰竭常用症状：呼吸困难、水肿、疲倦无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果浮现上述症状应就医。 饮食指引:进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐,避免过饱。禁食刺激性食物,禁烟酒。 活动指引:逐渐增长活动量,避免劳累

16、,以活动时不浮现心慌、气促为度。 避免感冒,注意保暖,避免情绪激动。 宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。心输出量减少严密观测病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图变化。 观测病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度变化。 按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/m,并限制水、钠摄人。精确记录2出入水量,维持水、电解质平衡。观测药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。营养失调 、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食。 2、指引病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜,以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;4、遵医嘱予以静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等潜在并发症：洋地黄中毒1避免洋地黄中毒.观测洋地黄中毒体现3洋地黄中毒解决