脑出血的住院病历入院记录

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入院记录主诉：左侧肢体活动受限一月。现病史:患者一月前无明显诱因忽然浮现左侧肢体活动受限,言语不清，于市人民医院查头颅CT（-01市人民医院）示:右侧基底节区脑出血,诊断脑出血,高血压病3级极高危，2型糖尿病住院于手术治疗,好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（06-13本院)示：18.mmol/L，为进一步诊治,门诊拟以：“脑出血,高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院,病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛,无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适,饮食睡眠尚可，二便正常。既往史：既往有高血压病病史十年余，血压最高达170/100mmHg,平素为正规口服降压药,血压控制欠佳。否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史,无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史,避免接种史不详。个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好,无性病及冶游史。家庭史：家人及子女均体健,否认有家族遗传病及传染病病史。 脑出血高血压病3级极高危2型糖尿病