定点医院医疗服务协议书

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1、度城乡基本医疗、生育保险定点医院医疗服务合同书甲方:绥德县医疗保险基金管理中心 乙方: 医院为保证参保职工、居民享有基本医疗保险服务，按照榆林市城乡职工基本医疗保险制度实行方案和榆林市城乡居民基本医疗保险暂行措施（榆政办发6号)、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局有关配合分级诊断制度履行调节全市各类基本医疗保障报销政策的告知(榆政卫发383号）及其配套政策的有关规定，甲方拟定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务,现签订如下合同。第一章总则第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障行政部门制定的城乡职工、居民基本医疗保险管理措施及各项配套规定。第二条 甲乙双方应教育

2、参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定;甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 乙方根据国家有关法律、法规及合同为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供以便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作,在医保定点医疗服务工作中接受甲方指引和管理；乙方不得对外承包科室,承包科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据,甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等,乙方应积极配合并按甲方规定

3、实行网络信息化建设和管理。第四条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化状况。第五条 本合同签订后,乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌,设立“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”,将基本医疗保险的重要政策规定和本合同的重点内容向参保人员发布。每年年终甲方将按榆林市城乡基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核措施（榆市医保发7号）和本合同内容进行考核,考核成果将在全市范畴内通报。对严重违背本合同，导致不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本合同，停止其定点资格。第二章就诊第六条 乙方在诊断过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合

4、理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起24小时内告知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并导致严重后果的,甲方可单方面解除合同。第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份(患者本人)和证件辨认,其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应回绝以医保患者身份收治住院或实行特殊慢性病治疗，否则导致的后果由定点医院承当。第九条 乙方接诊医务人员有义务询问患者与否参保，并告知其按参保就诊程序就诊,由于主管医师未告知导致患者未

5、办理医保入院手续的,医保中心不予报销有关费用（急诊、急救或入院局限性24小时患者除外） 。参保职工、居民住院实行医院医保科审批制度,由乙方医保经办人员在患者入、出院时以网络快报的方式上传报告甲方。未报告者甲方拒付该次住院发生的医疗费，乙方应承当未告知责任及由此引起的经济责任。乙方为参保人员建立的住院病历、就诊记录应清晰、精确、完整（外伤患者必须写明受伤因素、受伤时间、地点等，未写明受伤因素或隐瞒受伤因素的,统筹基金不予支付),并妥善保存备查,保存期限按病案管理的有关规定执行。乙方经办人员须履行住院患者稽查责任,发既有冒名顶替、挂床住院等状况时应随时将状况通报甲方。 第十条 特殊慢性病患者应使用

6、专用病历及处方,持专用病历处方检查、治疗、购药时，每次均须刷卡并将数据上传至医保中心,本人钞票结清时出据有效票据。特殊慢性病患者检查、治疗、购药未在医院刷卡出据的票据基金不予支付。门诊票据应载明药物、检查、检查、治疗等费用明细内容。第十一条乙方应严格掌握住院原则及住院病种目录,不在住院病种目录内的病种及意外伤害等确需住院的，由主管医师开具非病种目录住院报告审核书，经医保科审核认定确需住院的,可纳入住院病种管理（意外伤害须经调查无第三方责任的，方可纳入住院病种管理）。如将不符合住院条件、不属于基本医疗保险支付范畴未经医保科批准及应当由第三方承当医疗费的参保人员批准收住入院,其医疗费用甲方不予支付

7、；乙方如拒收符合住院条件的参保人员,有关责任由乙方承当。年度考核按每例次1分扣除。第十二条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,故意迟延住院时间所增长的医疗费用甲方不予支付。不容许挂床及设立家庭病床。第十三条 乙方应认真执行分级诊断有关规范规定。市内定点医疗机构符合转诊政策的住院患者,由下级医疗机构转至上级医疗机构持续住院者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付差额部分;康复期下转持续住院者,取消下级医疗机构起付线。第十四条 上、下转住院时间间隔不超2小时者,视为持续住院，非持续住院按原则分别起付。第十五条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,应按有关规定及时为参保人员办理转诊(上

8、转）手续。三级医院由主管医师提出申请，经科主任批准签字,专家组审核后由医保科直接审批办理转外诊治（上转)手续,二级医院按原流程办理。按年度计算，转外诊治(上转)人数三级医院控制在%以内,二级如下医院必须控制在本院住院人数的10%以内，市内二、三级定点医疗机构下转率不得低于3%。超过者年终考核时按每高或低一种百分点扣除0.5分。由患者提出的自主转诊（上转)，不纳入转诊考核。第十六条 乙方开出的转诊医院属于异地就医结算定点医院的，应告知患者到转外医院医保科办理有关医保住院手续，出院时在异地就医结算定点医院直接结算。无特殊因素，未在异地就医结算定点医院结算的，医保中心不报销有关费用。自主转诊患者,乙

9、方应告知其报销比例减少5%,营利性医疗机构外诊者不予报销。第十七条 乙方应严格按照市级城乡职工基本医疗保险特殊慢性病管理(试行)措施（榆政劳社发第004号)、榆政劳社发(）186号文献和榆市医保发（）244号文献规定的病种范畴，做好城乡职工、居民医保门诊特殊慢性病的诊治工作。第十八条 乙方向参保人员提供超过基本医疗保险支付范畴的医疗服务，需由参保人员承当费用时，应征得参保人员或其家属批准（应签文字合同)。第三章 诊断项目管理第十九条 乙方应严格执行有关诊断项目管理的有关规定。住院参保职工、居民如需做陕劳社发(）112号文献中规定的需个人自付一定比例的特殊检查要严格按程序履行审批手续，并告知患者

10、自付比例,经患者或家属签字批准后方可执行检查，否则患者和甲方有权拒付。基本医疗保险参保人员原则上不得使用进口材料,如因治疗需要必须使用无国产替代材料的进口材料时，须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用，未规定定额原则的进口材料，统筹基金一律按有关规定减少报销比例。第二十条 参保人员在其她医保定点医疗机构所做检查的成果,乙方应充足运用,避免不必要的反复检查。严格掌握大型仪器设备检查适应症，各项检查阳性率不低于70%。低于70%者，每减少1个百分点,年度考核时扣减0分。第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩,甲方查实乙方违背本条规定的，可拒付有关费用,并

11、将有关项目排除在商定的项目外，情节严重的，甲方可单方面终结合同。第二十二条 乙方应严格执行陕西省城乡职工基本医疗保险医疗服务实行范畴和支付原则的意见和陕西省城乡职工基本医疗保险诊断项目管理的意见(陕劳社发()11号和1号文献）。将既有诊断项目列表报甲方备案,如有新增项目需纳入基本医疗保险支付范畴,乙方要向甲方提出增长诊断项目的申请,同步提交物价部门审批的有关收费原则,未获得物价部门收费许可的，该项目不得纳入医保支付范畴。第四章药物管理第二十三条 乙方应严格执行基本医疗保险用药范畴的规定，统一执行陕西省基本医疗保险用药目录。目录内甲类药物备药率不小于9,乙类药物备药率不小于5%，每减少一种百分点

12、年度考核时扣0.5分；药物使用率三级医院不不小于45、二级医院不不小于55%、一级医院不不小于5%，目录外药物使用率不不小于5%，每高于一种百分点年度考核时扣0分。第二十四条 乙方不得搞商定处方，处方必须中文书写，笔迹工整,易于辩认。第二十五条 乙方提供的药物应有小包装，符合基本医疗保险有关剂量的规定。凡因病情需要必须使用特殊贵重药物、 乙类药物或药物目录备注栏中有医院级别、专业技术职务限制的药物时要严格履行审批手续,并征得患者或家属的签字承认。因病情需要使用目录外药物时除必须执行审批和签字制度外，其用量不能超过总用药量的5%。超过者由乙方承当,统筹基金不予支付，年终考核时按规定扣分。第二十六

13、条 本院生产的医院制剂，凡经药物监督管理部门批准并获得制剂许可证的,经市人力资源和社会保障局批准后纳入基本医疗保险用药范畴，按乙类药物看待。第二十七条 乙方在诊断活动中要坚持一线药和敏感药物使用原则,报销范畴内同类药物（通用名相似,商品名不同)有若干选择时，在质量原则相似(如符合GMP原则）的状况下，乙方应选择价格较低的品种。第二十八条乙方须遵守物价政策,所售药物价格高于国家或省级物价部门定价的,差额部分患者不予支付。第二十九条 乙方为参保人员提供的药物中浮现假药、劣药时，药物费用及由此而发生的有关的医疗费用由乙方承当。第五章费用给付第三十条 甲乙双方应严格按照配套政策规定的基本医疗保险费用结

14、算措施及费用给付政策调节文献等进行结算。参保人员住院要执行记帐式管理，交纳一定数量的押金(城乡职工不高于总费用的40%，城乡居民不高于总费用的%），出院一次结算，统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据,出具费用明细清单，出院时审核结算，辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销，医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜。第三十一条 乙方应在每月12日,将参保人员上月的住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单(规格:纸)及有效票据报甲方，由甲方进行审核结算有关费用，住院发票和结算单由医院统一留存建档管理，以备检查和配合审计工作。除一院（榆林)、二院、星元医院、市中医院在市医保中心结算外,其

15、他各定点医院门诊、住院费用到所属辖区（县）医保中心审核结算。门诊刷卡费用的5留作预留保证金,年终考核后按考核成果予以兑付。第三十二条 城乡职工基本医疗保险统筹金报销比例年度平均三级医院不得低于7%,二级医院不得低于78%,一级医院不得低于0%,城乡居民基本医疗保险统筹金年度平均报销比例三级医院不得低于55%，二级医院不得低于%,一级医院和社区医院不得低于70%,每减少个百分点，年度考核时扣减5分。 第三十三条 甲方不定期对门诊或住院处方进行随机抽查,抽查比例不低于处方总量的5%，对违背规定的费用按比例放大5倍后在给付时扣除。第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的,按照医疗事故解决条例解决

16、，医疗事故所发生的医疗费用甲方不予支付。第三十五条 乙方应严格按照价格主管部门核定的医疗收费项目和原则收费，超原则或自立项目收费所发生的费用甲方不予兑付。参保人员投拆乙方违背规定不合理收费，甲方查实后,乙方应负责退还。第三十六条 乙方负责收取应由住院参保人员个人承当的医疗费用，并使用专用收据。第三十七条 费用结算:甲方按“病种管理、定额结算”的措施给乙方按照(或比照) 级医院原则及住院人次结算，符合基本医疗保险规定的医疗费用,乙方每人每次住院结算标精拟定城乡职工为 元，城乡居民为 元，统筹基金报销超过定额原则3倍的费用,经医保中心审核后据实结算,其他费用按定额结算。甲方应在接到乙方费用申报次月

17、内向乙方拔付有关费用,超定额费用年终考核后予以结算。年度考核得分在95分以上者（含95分），被评估为A级的定点医院，乙方超定额部分甲方按90%予以兑付，未评估为级的定点医院，乙方超定额部分甲方按85%予以兑付;年度考核得分在0-5分者（含分)，被评估为级的定点医院,乙方超定额部分甲方按0%予以兑付;评估为无级别的定点医院及年度考核得分在80-90分者(含80分),超定额部分按照下列比例、分别由甲方和乙方承当：人次均超定额在00元以内者(含20元)，甲方承当70，乙方承当3；人次均超定额在50元以内者（含50元)，甲方承当60%,乙方承当40%;人次均超定额在700元以内者（含700元),甲方承

18、当0%、乙方承当0;人次均超定额在00元以上者,甲方承当0,乙方承当70%;年度考核得分在80分如下者,超定额部分甲方一律不予兑付。实行单病种限额结算的病种,乙方按规定原则向参保人收取个人承当部分，统筹基金应当支付的费用按本合同附件有关单病种限额结算规定及原则单独结算,超限额部分由乙方承当。按年度计算,单病种结算人数占住院总人数比例,三级医院需达到23，二级医院需达到8（专科医院除外），未达到者年度考核时每减少一种百分点扣除0.5分。单病种结算人数占住院总人数比例，三级医院未达到18，二级医院未达到13%(专科医院除外)者,一律不予结算兑付一般病种按次均定额超定额部分,均由定点医院承当。如有特

19、殊病例,经医保中心审核批准后按其她方式结算。第三十八条 城乡居民基本医疗保险住院结算实行最低报销比例控制，即住院实际报销费用占符合政策范畴医疗费用(总费用-00%自负部分）比例,三级医院最低报销比例为50%，二级医院为60%,一级医院和社区医院为70%,低于该比例时均按此结算。第三十九条 参与生育保险的参保职工,实行筹划内生育时,定点医院按城乡职工基本医疗保险措施管理,出院时按生育保险有关政策结算。第六章罚 则第四十条 未办理医保入院手续的费用,经核算由主管医师未告知患者办理医保手续,导致患者不能报销费用的,医保中心报销后按报销金额3倍从定点医院当月结算费用中扣除,并在年终考核时按每例次0.5

20、分扣除;由于患者自行不办理医保手续的费用，医保中心不予结算有关费用。第四十一条 外伤患者不写明具体受伤因素的,统筹基金不报销有关费用。住院期间或者出院时修改住院病历,将不属于医保基金支付的住院病种修改为医保住院病种,查实一例,不支付本次住院费用，并从医疗保证金中扣除违规金额3倍费用,年终考核时按每例次1分扣除。情节严重的停止所在科室医保资格一年。第四十二条 定点医院擅自增长参保病人的自负费用或将住院费用转嫁为门诊费用的，经查实一例,不予支付本次统筹费用,年度考核时按每例次2分扣除。第四十三条 乙方未按照价格主管部门核定的医疗收费项目和原则收费,超原则或自立项目收费所发生的费用，新增项目未获得物

21、价部门收费许可证的收费，甲方查实后，乙方负责退还多收费用,并扣除违规金额35倍的医疗保证金,充入统筹基金账户，年度考核每例次按0.5分扣除，并停止所在科室医保定点资格一年。第四十四条 乙方擅自以医保患者身份收治住院病种目录外住院及非医保支付范畴住院，未经医保科审核及意外伤害有第三者责任发生的医药费，统筹基金不予支付。第四十五条 乙方在住院诊断中浮现“挂床住院”者,查实1例次扣处其医疗保证金500元；同一患者发现次以上“挂床者”，属统筹基金支付部分甲方不予支付,由乙方承当；分解住院多次者只按一人次定额原则结算。第四十六条 乙方使用药物目录外药物、乙类药及特殊、大型诊断设备、医用材料和需患者自负部

22、分或所有费用的诊断项目、服务设施等未履行审批程序和书面告知义务者,参保人员有权不予承当相应费用，统筹基金不予支付。目录外药物使用占总用药量超10%者患者有权不予承当超量费用，由乙方承当(特殊病种必须的专科专病用药经患者或家属书面批准履行审批程序后由患者自负)。第四十七条： 非治疗病种用药、“搭车”用药、“搭车”检查、出院超量带药等经查实后统筹基金不予支付有关费用并扣处乙方35倍金额的医疗保证金,年度考核按每例次0.5分扣减。第四十八条: 乙方医务人员不合理选用药物、不执行“一线药”首选原则,无治疗指征滥用抗生素及超限制范畴用药，一经查实统筹基金不予支付,有关费用由乙方承当。年度内查实三次以上者

23、停止乙方违规科室医保定点服务一年，予以整治并通报全市。第四十九条： 乙方入、出院快报不准时上传,发生迟报、漏报致未经医保科审核或因乙方审核把关不严浮现结算错误导致基金流失者,引起的费用由乙方承当，流失基金乙方负责追回。第五十条： 乙方医务人员在接诊“特殊慢性病”或离休干部患者时，不进行身份核对，不见本人用药、检查、治疗,使用“专用处方”开写与审批病种无关的药物,或者为未刷卡购药的“特殊慢性病”或离休干部患者补开处方,并盖收费公章,以及为患者空白处方签名的，查实一例即取消“特殊慢性病”或离休干部专诊医师资格，三次以上者取消全院“特殊慢性病”或离休干部定点诊断资格。年终考核时按每例次0.5分扣除。

24、第五十一条: 每年度的11月30日为当年度各项费用对帐截止日，定点医院务必于月1日到医保中心结算有关费用(遇节假日顺延），逾期不结算者，合同自行终结。第五十二条： 乙方工作人员弄虚作假，伪造诊断病历、虚开发票、冒名诊断,开具假诊断、假证明等多种形式与参保人串通骗取医保基金者，一经查实通报全市，限期整治。情节严重,导致基金流失者报请主管部门停止医保定点服务资格，乙方负责追回流失基金,并扣处3-倍数额的医疗保证金，充入统筹基金。数额巨大,触犯刑律的，甲方向司法机关举报查处。第五十三条 乙方年医保住院人数在100人以上的,必须与医保网络系统做无缝对接，实时上传医保信息。具体上传内容为门诊明细信息、住

25、院明细信息、入院病历、病案首页。其他定点医疗机构可选择实行无缝对接或原则接口连接，上传有关信息资料。未实时上传有关信息的，按每次1分扣除,并规定医院整治，三次以上未实时上传有关信息的,停止医保结算服务，年终考核时扣5分。第七章 争议解决第五十四条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起诉讼。 第八章附 则第五十五条 本合同有效期自一月一日起至十二月三十一日止。第五十六条 如遇上级部门检查或审计部门审计时,甲方应积极配合并按规定提前做好检查资料的准备工作。第五十七条 合同执行期间,国家

26、法律、法规有调节的,甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达到合同,双方可终结合同;合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时告知甲方。第五十八条 甲方因业务需要，升级中心软件时,乙方也须相应升级医院软件,积极配合医疗保险业务正常运营，否则视为放弃定点资格，本合同自动终结。第五十九条 新拟定为定点并安装医保网络系统的医院，医保经办机构不收取任何费用，除医保定点系统软件费用由软件公司一次性收取外(网络费用由网络公司收取）,不得收取其他任何费用。第六十条 合同期满前1个月内，甲乙双方可以续签本合同。第六十一条 本合同未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本合同相似。第六十二条 本合同一式两份,甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方: 医院 (签章) （签章） 法人代表：(签名) 乙方代表:（签名） 年 月 日 年 月 日