调脂药物种类

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1、调脂药物一览目前临床上可供选择的调脂药物种类繁多,归纳起来可分为6类: （1)她汀类, ()贝特类, (3）烟酸类, （)树脂类, ()胆固醇吸取克制剂,(6)其她。她汀类是目前应用最为普遍的一类调脂药物,人们比较熟悉,在此不作具体简介,针对此外5类调脂药物以及各类降脂药的联合应用做一概述，供人们参照。1贝特类贝特类亦称苯氧芳酸类药物,此类药物激活过氧化物酶增殖体活化受体(PR),通过基因调控，增长血中aoA、apoA、脂蛋白脂酶和高密度脂蛋白（)的浓度,使得血液中乳糜微粒及极低密度脂蛋白（VLD)的降解加速，减少血液中三酰甘油（G)水平,进而减少小而密的低密度脂蛋白(LDL)水平。贝特类药物

2、涉及：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐和已经裁减的绿贝丁酯。贝特类药物平均可使总胆固醇(TC）减少6% 1%，LC减少5% 20%, T减少20%50,HDL-升高10%20%。贝特类尚有一定的减少血浆纤维蛋白原的作用。合用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。赫尔辛基心脏研究(HHS）、美国退役军人管理局HDL-C干预实验(VA-HIT）、苯扎贝特心肌梗死避免研究(IP)、DAI和糖尿病患者干预避免事件实验(FILD)等临床实验证明,贝特类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化的进展,减少重要冠状动脉事件。此类药物的常用不良反映为胃肠道不适和胆石症等,也可引起肝脏血清酶升高和肌病

3、。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其她贝特类药物。她汀类与贝特类联合应用合用于混合型高脂血症患者,目的为使TC、LDL-C和T的浓度明显减少，DL-的浓度明显升高。此种联合用药合用于有导致动脉粥样硬化的血脂异常,特别在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于她汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的也许，并有发生肌炎和肌病的危险,合用时发生不良反映的机会增多。因此,开始合用时宜都用小剂量,采用上午服用贝特类药物,晚上服用她汀类药物，避免血药浓度的明显升高。同步密切监测肌酸激酶(CK)和丙氨酸转氨酶(AT）、天冬氨酸转氨酶(AS)浓度

4、。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者,慎用她汀类和贝特类联合治疗,并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、人类免疫缺陷病毒(HI)蛋白酶克制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药物中,吉非贝齐与她汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其她贝特类如非诺贝特与她汀类合用时,发生肌病的危险性较少。烟酸烟酸属水溶性族维生素,当用量超过作为维生素使用的剂量时，有明显的调脂作用。烟酸的降脂作用也许与克制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中LDL合成和分泌有关。已知烟酸增长ao和apoA的合成。烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反映明显,一般难以耐受。缓释型烟酸片不良反映明显减轻,容易耐受

5、。烟酸可使T减少5% 0,LDL-C减少5% 2,T减少% 5，HDL-C升高1 35%。合用于除纯合子家族性高胆固醇血症和型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。它是目前已知最有效的升高H的药物。冠心病药物治疗方案研究（CDP),减低胆固醇和动脉硬化研究(CAS-)、家族性粥样硬化治疗研究（A)、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究（HTS）和减少胆固醇对动脉生物学影响的调查(ARBIER)等临床实验证明,烟酸能减少重要冠脉事件,并也许减少总病死率。烟酸的常用不良反映是瘙痒、颜面潮红、胃肠道不适、糖耐量异常、皮疹、诱发痛风和肝脏毒性等。此类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风;相对禁忌证为糖尿病

6、、溃疡病和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反映轻,可增长依从性。在常规她汀类治疗的基本上，加用小剂量缓释型烟酸，可进一步减少心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。联合治疗可明显升高D-C,而不发生严重的不良反映,临床观测证明其疗效确切、安全,更利于血脂全面达标。阿西莫司是一种烟酸类衍生物,具有强烈的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活性的作用，可以克制脂肪组织释放非酯化的脂肪酸,减少总胆固醇以及LDL的生成。和烟酸相比,阿西莫司的半衰期长;抗脂肪分解作用持续时间较长,效能较强;能改善糖代谢;不引起尿酸代谢变化;较少引起肝功能异常等长处。阿西莫司特别合用于血清TG浓度升高、DL-C浓度下降、总胆固

7、醇浓度轻度上升或正常的患者。重要的不良反映有皮肤血管扩张、面部潮红、瘙痒，偶有胃肠道不适。联合使用她汀类药物和烟酸缓释剂的患者中，仍有6%因潮红难以耐受而停药。目前研究并未发现她汀类药物和烟酸缓释剂联合应用增长肌病和肝脏毒性的风险。但由于烟酸增长她汀类药物的生物运用度,故也许有增长肌病的危险。联合应用同样需要监测LT、AST和CK,指引患者注意肌病症状,一旦发现征兆,及时就诊。联合治疗较单用她汀类药物治疗有升高血糖的危险,但缓释剂很少发生，糖尿病也并非是这种合用的禁忌证。在联合使用她汀类和烟酸时,应加强血糖监测。3胆汁酸螯合剂胆汁酸螯合剂或称碱性阴离子互换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因

8、而阻碍胆酸的肠肝循环,增进胆酸随粪便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸取。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的DL受体,加速血液中LDL清除,成果使血清LDL-C减少。此外在从肠道吸取胆固醇的过程中需要胆酸起乳化作用,胆酸被树脂吸附后随粪便排出,势必会影响胆固醇从肠道的消化和吸取,起到降脂作用。常用的胆酸螯合剂有考来烯胺、考来替泊。胆酸螯合剂可使TC减少15% 20%, LC减少15% 30;HL-升高% %；对TG无减少作用甚或稍有升高。临床实验证明此类药物能减少重要冠状动脉事件和冠心病死亡。胆酸螯合剂常用不良反映有产气、腹胀、便秘等胃肠道不适,并可影响某些药物地高辛、华法林、甲状腺素、利尿剂等的

9、吸取。同步其也许干扰叶酸和其她脂溶性维生素的吸取,因此长期服用者应合适补充维生素、K、钙和叶酸,生长期以及怀孕妇女更应注意补充。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和G452 mol;相对禁忌证为TG2 mmol/L。她汀类与胆酸螯合剂合用有协同减少血清LDL-C的作用。她汀类药物与胆酸螯合剂联用可增长各自的降脂作用,并且研究还表白,两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程,可减少冠心病事件的发生。她汀类与胆酸螯合剂合用并不增长其各自的副反映,且可因减少用药剂量而减少发生不良反映的风险。由于胆酸螯合剂在具体服用措施上的不便,此种方案仅用于其她治疗无效或不能耐受者。4 胆固醇吸取克制剂胆固醇吸

10、取克制剂依折麦布口服后被迅速吸取，且广泛的结合成依折麦布葡萄糖苷酸,作用于小肠细胞的刷状缘，克制胆固醇和植物固醇的吸取(约0% )。由于减少胆固醇向肝脏的释放,增进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量可使LDL-C减少约18%,与她汀类药物合用对LD-C、DL-C和TG的作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学的互相作用，安全性和耐受性良好。最常用的不良反映为头痛和恶心, 和AL、ST升高超过正常上限值3倍以上的状况仅见于少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55,故两者不适宜同步服用,必须合用时在服用考来烯胺前2h或后4 h服用此药。环孢素可增高此药的血药浓度。多项

11、临床实验观测了依折麦布与她汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。10md依折麦布与10 mg/d阿托伐她汀或辛伐她汀联合应用,减少LLC的作用与8 md阿托伐她汀或辛伐她汀相称,使降脂达标率由单用她汀类药物的1提高到合用的72%。依折麦布与其她她汀合用也有同样效果。合用并不增长她汀的不良反映。因此,依折麦布与低剂量她汀联合治疗使降脂疗效大大提高,达到高剂量她汀的效果,但无大剂量她汀类药物发生不良反映的风险。因此,在大剂量使用她汀仍不能达标时,加用依折麦布是目前的最佳选择之一。依折麦布副反映小,联合使用她汀类和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增长肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。5 其她调脂

12、药51 脂肪酸n(-3）长链多不饱和脂肪酸:重要为二十碳戊烯酸(EA， C2: 5n)和二十二碳己烯酸(DHA,C2: 6n-3）,两者为海鱼油的重要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。n3脂肪酸制剂减少T和轻度升高HDLC,对C和LDL-无影响。可使TG下降25% 30。重要用于高G血症;可以与贝特类合用治疗严重高TG血症,也可与她汀类药物合用治疗混合性高脂血症。n-脂肪酸尚有减少血压、克制血小板汇集和炎症的作用,改善血管反映性。该类制剂的不良反映不常用,约有2 服药后浮现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀和便秘;少数病例浮现转氨酶或CK轻度升高,偶见出血倾向。与她汀类药物或其她降脂药合

13、用时,无不良的药物互相作用。n-3脂肪酸制剂(多烯酸乙酯)中的二十碳戊烯酸(EP)和二十二碳己烯酸（DHA),含量应不小于85%,否则达不到临床调脂效果。近来还发现n3脂肪酸有避免心律失常和猝死的作用。她汀类药物与鱼油制剂n-3脂肪酸联合是临床治疗混合型高脂血症有效而安全的选择。她汀类药物与鱼油制剂联合应用并不会增长各自的不良反映。由于服用大量的n3多不饱和脂肪酸有增长出血的危险,并且对糖尿病和肥胖患者因增长热卡的摄入而不利于长期应用。52 普罗布考此药通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢,从而产生调脂作用。可使血浆TC减少2 %,DL-C减少% 15%,而HL-C也明显减少(可达5)。重要合

14、用于高胆固醇血症特别是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDC减少,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻，其确切作用机制未明。有些研究觉得普罗布考虽然减少了HDL-C,但它变化了HL的构造和代谢功能,提高了DL运载胆固醇到肝脏进行代谢的能力,因此更有助于H发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用,可以避免LDL和脂蛋白(a)的氧化。常用副反映涉及恶心、腹泻、消化不良等;亦可引起嗜酸细胞增多,血浆尿酸浓度增高;最严重的副反映是延长T间期引起室性心律失常，但极为少见，因此有室性心律失常或T间期延长者禁用。该药不适宜用于孕妇、哺乳期妇女和小朋友。停药后个月内也不适宜怀孕。临床实践中,常根据血脂异常的病因以及类别,根据调脂药物的作用机制、不良反映等因素进行调脂药物的选择。有些血脂异常的患者,用一种调脂药不能达到抱负的疗效，也许需要联合用药。选择联合用药时，应谨慎,特别要注意不良反映。因联合用药可增长不良反映,应尽量避免,必要时,应小剂量，并密切关注不良反映的症状，定期监测肝功能、等重要指标。