消化内科病历范文

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1、住院病历 姓名:x 性别：女 年龄:54岁 籍贯:湖南益阳 民族：汉 职业:个体生意户 婚姻:已婚 工作单位:无 现住址:贵州贵阳市 入院日期：.9.2 询问病史日期:.9.12 病历记录时间:912 病史论述者：患者本人 可靠限度:可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年,加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复浮现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后0分钟加重,能忍受，伴反酸、厌油,未引起注重，常于喝醋后缓和,未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前,患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受,喝醋后无缓和,伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻

2、等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”,为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。既往史：患者于1个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史,无外伤史、输血史、食物药物过敏史,疫苗接种史不祥,血型为AB型。系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。循环系统:无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便

3、秘等。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。造血系统:无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。骨骼肌肉系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。内分泌系统及代谢:无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格变化等。个人史:出生于湖南益阳,长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住状况好，生活作息规律，清淡饮食,不吸烟，饮酒史30余年,每天0g左右,无其他不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张,无冶游史。婚姻史:爱人体健月经、生育史:1无痛经、闭经或月通过多、过

4、少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。1、 男,足月生产,新法接生，30岁,体健。2、 女,足月生产，新法接生,32岁,体健。家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者父：6岁时死于“脑溢血”。母:岁，体健。 姐:60岁，体健。妹:52岁,体健弟:46岁,体健体格检查体温：3.5 脉搏:次分 呼吸：5次分 血压:120/81mmH一般状况:发育正常,营养中档,正力型,自动体位,无明显病容，步态平稳，神清合伙。皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅

5、表淋巴结未扪及。头部及头部器官:头颅:对称无畸形，颅骨无下陷和压痛.头发:黑色,有光泽，无脱发。面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。眼：眉毛：无脱落。眼睑：无浮肿,下垂，闭合障碍,无内翻,无倒睫。结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。瞳孔:直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。视力:正常。眼球无突出或凹下,无斜视、震颤。活动自如。耳:耳廓：无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力:正常。乳突:无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻:外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏

6、曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔:呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇:颜色红润,无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜:无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。牙齿:无龋齿、缺齿、义齿、残根。舌:舌红、苔薄白，舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。颈部:颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管:颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管:居中。甲状腺:未扪及肿大。胸壁:无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸，左右

7、对称，无畸形,无肋间隙增宽、变窄。乳房:左右大小、形态对称,发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。肺：视诊：呼吸18次分,节律规则,以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或削弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间,腋中线第八肋间,肩甲下角线第十肋间,左右肺下界移动度均为7cm。听诊:双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或削弱。心:视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁中线内.0c，范畴2m，心前区未见其他部位搏动。触诊：心尖搏动位

8、于左第五肋间锁中线内1.0c，范畴2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示:右（厘米）肋间左（厘米）2.122253.95.8.8前正中线与左锁骨中线旳距离为8.5cm听诊:心率67次/分，律齐,心音有力，A P2,无心音分裂及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。脉搏和血管:脉搏7次/分，律齐有力，左右对称， 无奇脉,周边血管征阴性。腹部:视诊:腹平坦,腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块，无波动感。肝：未扪及。胆囊：未扪及。Murphs征阴性。脾

9、:未扪及。肾:未扪及,各肾、输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。听诊:肠鸣音4次分。无振水音。未闻及血管杂音。肛门、外生殖器检查：未查。四肢脊柱:无畸形,活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。神经检查:双膝反射敏捷,克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查血常规:Hb:137g/L W:4.63 N：.% :306 PL:12G/L尿常规：尿色：淡黄 SG:1.00 RO:- BL:2+ BC:8个/ul血脂全套:T：176 nml/L T-H:.78nmo/L L-C：163nmlL胃镜:胃窦

10、及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎摘要xx,女，54岁,退休,因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于9月12日入院。患者1年前无明显诱因反复浮现胸骨后烧灼感,吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起注重,常于喝醋后缓和,未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓和，伴反酸、厌油,无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊,胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”

11、收入我院,病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳,二便正常,体重无明显增减。患者于个月前行脑动脉瘤切除术,预后良好，血型为AB型,其父68岁时死于“脑溢血”，其他无特殊。体格检查:体温：3.5 脉搏：6次/分 呼吸:次/分 血压:208mg。发育正常，营养中档,自动体位,无明显病容,神清合伙。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白,巩膜无黄染。唇红，咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。心界不大,心率7次/分,律齐

12、，心音有力，A P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿,双膝反射敏捷,巴彬斯基征阴性。 实验室及器械检查：血常规：Hb:17g WBC:4.L N:61.3% L:0.6 LT:112/；尿常规:尿色：淡黄 S：.030 PR： BIL:2 WBC：78个/ul;血脂全套：G：1.6nmo/L CHO:378o/L LL-C:1.63mol/；胃镜:胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 初步诊断：1、胃体息肉、胃食管反流病、慢性非萎缩性胃炎xx.