敬老院入住评估表

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敬老院入住老年人综合评估表 填表日期： 姓名性别籍贯出生日期民族文化限度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源养老保险医疗保障状况健康状况一般 差 很差婚姻状况已婚 未婚离异 丧偶原居住状况独居 孤老 与配偶居住与其他监护人居住生活自理能力能自理 基本能自理 半能自理 不能自理 完全不能自理沟通能力正常交谈 经解释能听懂 需反复解释 听不懂也不会交谈定向能力正常 拄拐杖走 需搀扶走 卧床不起 能上楼梯 不能上楼梯平常生活自理状况核头 洗脸 洗头 刷牙 洗脚 剃须 修指甲 洗衣洗澡：自理 部分协助 所有协助穿脱衣服:自理 别人备衣自己能穿 部分协助 所有协助排泄状况自理 偶尔排在身上 懂得要排，来不及上厕所 完全不能自理排便饮食状况正常 需协助搅拌或粉碎吃 需人喂食视力状况一般 视力模糊 基本看不见听力状况一般 听不清 全耳聋记事能力记忆正常 能记起5分钟前旳事 提示后能记起5分钟之前旳事 不能记起 结识家人 能分清早、中、晚 懂得自己所在方位患病状况无重大疾病 高血压老年心力衰竭 冠心病 心律失常 慢性支气管炎 骨质疏松 老年痴呆症 糖尿病 痛风 肾脏疾病肢体骨折 肩周炎 颈椎病 类风湿性关节炎 肝胆疾病 白内障 青光眼 失聪 肿瘤 肺炎 其他入住老人家庭重要成员称谓姓 名性别家庭住址联系电话评估成果