6月胃镜室质控记录

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1、胃镜室6月质控会议记录时间7月15日主持人:陈贻坤记录人：单晨参与人员:陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、 科室质量与安全记录6月总病人数83，胃镜病人数5,肠镜病人数50。二、 医疗质量记录指标1、 不良事件报告本月上报不良事件一例:胃镜室心电监护仪因故障无法监测血氧指数因素分析:血氧接线与电脑接口处损坏2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告0例,胃镜图像及报告6例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格34例，图像不合格2例,肠镜图像合格4例;胃镜报告书写合格33例，不合格例，肠镜图像合格3例,不合格1例。合格例数不合格例数合格率胃镜图像342肠镜图像4010

2、%合格例数不合格例数合格率胃镜报告33392肠镜报告4175%因素分析：胃镜图例不合格，因病人检查不配合，医护安抚病人不到位,致使图像不规范;胃镜报告3例不规范,2例为报告书中病变位置写定位不明确,1例为报告未审核双签名,肠镜报告1例不规范为,报告提及病变未有图像显示。3、 仪器设备检查6月份胃镜室仪器涉及：LYMUS胃镜根，主机2台;澳华肠镜1根,胃镜根,主机1台 ;海德威13及C14主机各一台;心电监护仪台;负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备,心电监护仪损坏2日，报医学装备科维修，已修复。4、 医疗纠纷及投诉例数与解决：无5、 危急值报告与解决本月危急值报告2例，已告知有关科室负责人及

3、首诊医生。6、 核对制度执行状况月发现6例病人检查单姓名不符,通过耐心与病人沟通解释，病人及家属均表达理解，并重新挂号开具相符的胃镜检查单7、 手卫生状况由于科室人员较少,采用全科检查方式手卫生依从性:100% 手卫生精确率:00%依从性精确率合格数7不合格数00合格率00%100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率月病理活检病人总数5，病理诊断符合人数49，不符合例数2.9、 核心制度执行状况 核心制度名称执行状况危重病人急救无核对制度 抽查4次医生核对制度执行状况,每次10例病人，合格率100仪器平常保养胃镜室仪器涉及:OLYMPU胃镜根,主机2台;澳华肠镜1根，胃镜3根,主机台 ;海德威C

4、及4主机各一台;心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备;本月设备,心电监护仪损坏日,报医学装备科维修,已修复报告单书写、签发、复核制度 本月抽查20份报告,书写合格率5,发现一例报告浮现未复核状况业务学习 本月胃镜室内组织业务学习三次,分别是学习三甲有关材料；本科室应急状况解决流程及应对措施；所有医务人员心肺复苏培训 病例随访制度 本月回访3例上月疑似病例病人，但病人均未应答 三、 存在问题1、 本月报告质量抽查发现部分图像不规范;2、 报告存在未复核状况;3、 不良事件没有统一登记表格。四、 因素分析1、 因病人检查不配合，医护安抚病人不到位，致使图像不规范;2、 医生执行报告复核双签制度浮现漏掉；3、 不良事件报告较少,注重限度不够。五、 整治措施1、 加强检查病人安抚及宣教工作,言语轻柔,缓和患者紧张限度;2、 督促医生执行报告复核双签,加大抽查次数；3、 建立不良事件的登记表,组织科室人员进行不良事件的报告、流程及报告范畴的再学习。 主持人签字:陈贻坤 月1日