医疗质量与安全教育和培训

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1、 医疗质量与安全教育和培训时间：月日地点:学术厅参与人员:全体医务人员主讲;唐洪乾内容：医疗质量与安全医疗事故与一般医疗损害的法律根据 从国内目前的医疗纠纷程序来看,医疗纠纷的解决途径重要有两种方式:一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定,即医疗事故鉴定诉讼途径；二是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定，即司法鉴定诉讼途径,在医疗纠纷法律实践中,称为：人身损害补偿纠纷。由于两者的启动程序、鉴定人员的构成、鉴定方式、鉴定内容不尽相似，必然根据的法律、法规也是不尽相似的。 一、医疗事故纠纷诉讼 在国内现行的医疗事故诉讼中,根据医疗事故解决条例和医疗事故技术鉴定暂行措施、医疗事故分级原则(试行)的

2、规定，做出医疗机构的医疗行为与否构成医疗事故,与否应当承当法律责任的诉讼程序,称之为“条例事故诉讼程序”。按照国内医疗事故解决条例的规定,医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规,过错导致患者人身损害的事故。在诉讼程序中,法官必然通过“医疗事故鉴定”,来鉴定医疗机构的医疗行为与否是违背医疗规范的行为。与否构成医疗事故等等。因此,在这个诉讼程序中,我们可以看到,医疗事故鉴定是原则和根据、医疗诉讼程序对双方当事人的规定都是不相似的。 按照国内诉讼法的有关规定,就医疗过程中导致的医疗机构与患者之间的纠纷，施行“举证责任倒置”,有医疗机构就医疗过程

3、中不存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间不存在因果关系承当举证责任。 因此,我们可以看到,医疗机构的医疗行为与否是医疗事故是医疗机构承当法律责任的前提和根据。其鉴定原则仍然是在“医疗技术”的范畴之内的。这是医疗事故纠纷诉讼的最大的特点。其“法律根据”不如更确切的说是“医疗技术根据和原则”，技术上的判断先于法律事实上的鉴定。法律责任的承当也是在技术行为的认定后，再次做出的法律上的辨别和分派。因此，医疗事故纠纷诉讼程序是“技术先行原则”。 二、人身损害补偿纠纷诉讼 在国内对于医疗纠纷诉讼的解决中，还存在以人身伤害为诉讼理由。通过对人身损害补偿纠纷案件的审理,获得补偿的诉讼程序。患者及其家属在听到这

4、样的程序的时候,也许会感到比较“新鲜”，觉得这是一种新程序,根据的法律法规也一定是某些新鲜出台的法律法规。 其实否则，以人身伤害诉讼医疗纠纷案件的，是用的“老法唱新曲”。该程序所根据的法律法规，恰恰是我们在熟悉但是的民法通则及其解释(意见),证据规则、司法鉴定规则、人身损害补偿案件的解释等等法律法规。 用最通俗的话讲，这样的纠纷案件更像是交通事故纠纷案件的审理状况，由于一方(医疗机构)的过错行为,导致另一方的身体伤害和财产损失，另一方(患者及其家属)规定侵权人承当补偿责任的纠纷案件。换句话讲，就是医疗机构在为患者进行治疗的过程中浮现医疗过错行为，导致患者的身体的损害后果，并且该损害后果就是由于

5、医疗机构的过错行为导致的,医疗机构应当对患者的损害后果承当法律补偿责任。 在该诉讼程序中,患者及其家属也看到了,医疗机构的医疗行为与否构成医疗事故,不是诉讼中必须要解决的问题，更不是法官进行判决的法律根据；不再是事实认定的前提和基本。由于,在有关事实的认定的原则上已经完全不同于“医疗事故”的鉴定原则,甚至可以说在这样的诉讼程序中与否构成医疗事故是与该程序没有任何关系的。 在波及民事补偿的医疗纠纷诉讼案件中,如果当事人没有特别强调违约问题(美容纠纷案件)，目前一般是将医疗损害事件作为侵权纠纷来解决。因此，法官需要解决的问题是医疗损害事件与否符合侵权责任构成的四个要件: 1、 损害行为，通俗讲,就

6、是医院在治疗、急救的过程中与否存在医疗过错行为。这里需要提示广大患者及其家属，这里所讲的过错行为是现实存在、并且可以用有关证据证明的“过错行为”。对于这个问题，患者及其家属作为受害人，千万不要“想固然”!由于医疗纠纷的专业技术性比较强，在医疗过错的判断上存在诸多技术上的障碍,患者及其家属有时是很难做出鉴定的。 2、 损害成果，就是给患者及其家属导致的功能障碍、器官缺损、身体残疾、患者死亡的成果;如果患者及其家属手头上有“肠内找到铁钉;病人又因忍受不了手术的痛苦否认吞钉，规定停止手术。医生在又急又恼之下竟打了病人耳光。此后病人吱吱唔唔，一时承认，一时又否认。医生吃不准状况，只得缝合腹腔,准备再行

7、透视检查。后来虽在上级医师参与下取了了钉子，却给病人腹腔导致了严重污染。事后病人控告医生一刀二开，要医生对腹腔严重污染及肠粘连后遗症负完全责任。手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的根据是病情的需要，而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为,不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了拼湊某一科研课题的病例数,或摸索新的检查措施,居然不顾病人健康,在病人身上练刀、练操作技术或作实验等，以致导致严重重后果的,亦应作责任事故。例如,有位作腹腔镜检查而致死的女性病例,主诉低热、腹痛、血沉快23月，临床拟诊断为结核性腹膜炎。一位内窥镜医师因在10多例腹腔检查中发现,两例同样拟诊的二患者

8、经镜检正实系卵巢癌,因而她也把这位女性病人作为腹腔镜检的对象,以此充实其论文中的论据。但是不料病人在检查中死亡。事后临床讨论分析觉得，死者原有的腹膜粘连应是腹腔镜检的禁忌症,故此病人死亡是在原有疾病基本上与医生违背检查指征硬作检查有直接的因果关系。 2.机器设备因素 检查、诊断设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患,会导致医疗事故，如国内不久前发生的高压氧仓着火特大事故，就是空调电火花引起的。调备超负荷、超龄运营,没有定期校验、维修、保养,也是事故发生的温床，如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移,导致测试成果失真，严重者也许导致医疗事故。设备无必要的安全保护装置,如漏电等都也

9、许是导致医疗事故的因素。 3.物料因素 涉及药物、医疗器械、医疗卫生材料等。药物制剂质量性能不符合规定,卫生材料和器械品种规格不配套不合原则,消毒不完全或二次污染都会导致医疗事故，医疗物资供应局限性,品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。 男,27岁。因下腹痛伴有荫囊浮现肿块已10小时入院，诊断为腹股沟嵌顿疝。术前血压14.6/9.33Pa(10/7mmg),脉搏90次分.以1普鲁卡因0l做局部浸润麻醉，8分钟后患者浮现全身阵发性抽搐,每次持续1分钟，呼之不应，呼吸困难不规则，紫绀,血压11.36.7/4.0144kP(805/310mmH)，脉搏摸不清，不律不齐。即予鼻导管给氧，要对的进行美

10、容护肤别为了美什么都不顾。静注50%葡萄糖、葡萄糖酸钙，后来又给西地兰0m，1%葡萄糖,2分钟后心搏停止,行胸外心脏按压，气管内插管人工通气。分钟后心搏恢复，分钟后自主呼吸恢复，后来按心脏复苏后进一步解决,苞括降温、脱水、冬眠、避免胸水肿、止痉、纠正酸中毒等。一周后因肺部感染,肾功能不全而死亡。事后发现，错取丁卡因当作1普鲁卡因，共注入0ml。 .环境因素 噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明局限性、放射源、交变磁场以及高下温环境会使人体自身调节困难,浮现倦困乏力,严重时会损伤身体。危重病人,新生儿及老人的反映更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至导致医疗事故。 5.

11、时间因素 节假日前后,刚上班或临近下班，人们安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充足,且时间紧、任务重，也许会放松安全防备规定，忙中出乱,乱中出错,从而酿成医疗事故。人体生物节律也也许影响到事故的浮现。人体中存在着体力盛衰时期、情绪波动周期和智力周期、美国某保险公司对意外死亡事故调查后发现,事故的肇事者约50正处在临界期,即两个以上循环点重叠时期。此外生物钟,月亮周期及太阳黑子活动周期对人体的影响也时常用诸报端。 医疗事故涉及的构成要件 (一）发生医疗事故的主体 发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院19年2月发布的医疗机构管理条

12、例获得医疗机构执业许可证的机构。这里所说的“医务人员”是指依法获得执业资格的医疗专业技术人员,如医师和护士等,她们必须在医疗机构执业。 (二)行为的违法性 “医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规而发生的事件。目前国内已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规重要有:传染病防治法及其实行措施、母婴保健法及其实行措施、献血法、职业病防治法、药物管理法、精神药物管理措施、麻醉药物管理措施、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及有关部门还制定了一大批部门规章和诊断护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作根据

13、和“指南”,医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定,以保证其执业的合法。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门有关医疗机构、医疗行为管理的规章、诊断护理规范、常规。 (三)过错导致患者人身损害 “过错”导致的,即，是医务人员的过错行为，而不是有伤害患者的主观故意;对患者要有“人身损害”后果。这是判断与否是医疗事故至关重要的一点。 如何妥善解决医疗纠纷 近年来，全国范畴内医患纠纷数量逐年大幅上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是重要因素,而重要是由于医务人员没有尽到告知义务或者患者不能理性看待医疗问题。一旦发生医疗纠纷，有的患者及其亲友往往采用某些过激的解

14、决方式,例如把医院作灵堂,高挂白条幅,殴打医生毁坏医疗设备等,面对这些状况,医院该如何面对,如何解决才干平息矛盾而不激化矛盾。 1保全原始证据，消除当事人怀疑。 医院在患者或者其代理人在场的状况下封存有关病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存时由院方和患者共同签字，把院方加盖印章的复印件给患者,或者是经患方批准由医院的行政主管部门保管病例。 耐心听取患方倾诉，运用医学理论做好解释工作。 在解决纠纷过程中，对患者及家属要体贴、关怀、耐心，尽量让她们充足倾诉意见和规定，善于听取并接受她们合理的建议,当对方对医学问题存在片面理解或不合理推论时，运用医学理论进行解释,

15、将并发症与医疗事故的定义严格辨别开来。必要时可请有关专家简介病情发展状况和诊断治疗过程,借助学术权威的力量说服对方,争取她们的理解。 3.拟定医疗事件性质，做出妥善解决。 双方在与否属医疗事故的问题上，达不成共识时,应积极提出请医疗事故鉴定部门进行鉴定。如确属医疗事故，应按照医疗事故解决条例中的有关规定,根据事故级别、情节进行补偿。如不属事故,但存在局限性之处时应积极向患方承认，以获得谅解。4.容许患者审查病例,接受患方监督。 医院在医疗活动中，医务人员与否将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，与否及时解答有关状况,医疗规程与否规范，积极接受当事人监督。 医疗纠纷发生的因素 1、社会

16、方面因素 ()目前国内社会福利保障制度落后，个人对医疗费用承当能力低下，是医疗纠纷日益增多的基本。(2)社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道,助长患者及家属的对抗心态和势力。(3）社会法制观念单薄。执法机关在干预、协助解决医疗纠纷中执法力度不够,致使医院陷入被动局面。 2、病人方面因素 (1)患者对专业医学常识理解甚少,对医疗效果的盼望值过高,浮现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。(2)参与医疗纠纷的对象不断扩大。有筹划有组织干扰正常医疗工作,大造声势,漫天要价。(）患者及家属对医疗纠纷不进行司法解决。许多患者、家属明知自己无理取闹或医院

17、无过错，偏要进行“协商”,对医院实行敲诈讹诈。3、未阐明也许之后遗症和药物副作用 这项因素其实也属于医患双方对于愈后认知的差距,医师在进行治疗之前，并未向病人阐明或具体解释也许产生之后遗症，因而在清除原有之病状后，产生出后遗症时,病人无法接受，进而引起纠纷。 有些药物之副作用，只有在比例很少的病人会发生,医师在用药时,往往忽视告知病人,或是怕告知后来，病人反而回绝服用的状况,因而没有告知病人这些药物的副作用，当病人有严重的副作用产生,自然怪罪医师。 4、医院责任方面的因素 （）、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观测不仔细，导致诊断错误;值班不坚守岗位，急救不及时;对急、危重病人不及时转院,

18、延误治疗；(2)、“马虎”现象:操作不到位，技术不精益求精,工作不踏实,敷衍了事，违背医疗操作规程;(3)、违背执业医师法、护士管理措施、全国医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、处方管理措施等法律法规的规定，使纠纷发生后处在举证不力的境地;（4）、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前互相拆台,导致医患纠纷一触即发;（)、违背医疗机构的规章制度,不能服从管理。 二、医疗纠纷发生的防备 树立良好的医德医风,改善服务态度，加强责任心,建立良好的医患关系，重点防备以上多发环节,在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊断操作。 1.转变服务观念。要防备医疗纠纷的发生，医院和医务

19、人员必须切实注重患者的权利,转变医疗作风。 2.增强法律观念。由于全社会法制观念的逐渐确立，患者及家属维权意识大大增强,我们医院和医务人员也应当努力增强法制观念。目前的现状是:一方面,个别医务人员没有根据法律规定约束自己的行为,发生医疗事故损害了患者的权益；另一方面,医院和医务人员对目前所处的法律环境结识不清,缺少法律意识，从而不能较好地维护医患双方的合法权益。在某些没有医疗责任的纠纷中不能较好地拿起法律武器保护自己,形成医疗资源的不合理流失。 3.严格管理，堵塞漏洞。在不断提高医疗技术水平的同步，避免医疗纠纷的实际手段重要还是靠加强管理、堵塞漏洞，例如规章制度和操作规程的不完善,监督执行不力

20、;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违背规章制度的行为得不到及时制止;病案和其他医疗文书书写和管理不规范等。 三、医疗纠纷解决的法律规定 医疗纠纷发生后，应当立即将有关状况如实向本医疗机构的负责人报告,并向患者通报、解释，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。根据国内现行法律、法规的规定，医患纠纷可以通过三种途径解决：一是自行协商。医患双方可以自主自愿地进行协商解决，所达到的合同只要不是受胁迫所签或存在重大误解，其合同是合法有效的。这种解决方式对医患双方来说无疑都是最优选择,不仅利于改善医患关系,并且医院的名誉也不会受到太大影响。二是行政解决。根据医疗事故解决条例的规定,卫生

21、行政管理部门可以依法对医患纠纷进行调解。第三种途径就是司法裁决。但医疗事故引起的医患纠纷与非医疗事故引起的医患纠纷的法律合用是不尽相似的，前者需合用医疗事故条例进行裁决，而后者则根据民法通则及有关司法解释予以裁判。 四、医疗纠纷发生的措施 一、医患关系的变化，消费者意识的昂首,医疗人员在诊断病人的过程中,应充足让病人与家属理解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之因素和也许之成果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。 二、对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证能治愈或根治,也不要让病人有错误之期待,对于一种可理解的病人,虽然也许确信病人

22、会有好的成果,也不要容易予以承诺。 三、解释病情时,医疗人员应当站在病家的立场思考,以病人与家属可以理解的措辞与用语，并确认她们已经对的理解所要传达的讯息。 四、完善病历和处方的书写,病历是医护人员临床思维的凭证,是诊断过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要根据。一旦发生医疗纠纷，医疗文献的记录存在缺陷，势必使医院处在举证不力的境地,因此，规范病历书写是防备医疗纠纷的重要措施。多种医疗文献应按照有关规定具体记录、及时完毕,特别是急救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。在书写过程中浮现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除

23、本来的笔迹。 五、随着市场经济体制的建立和完善，随着国内医疗体制的改革，医疗制度必须适应市场经济体制的改革。而市场经济说究竟就是法制经济,此后医院在与病人打交道、与药厂打交道、与其她有关单位打交道的过程中,都必须受到市场体制规律的约束。因此,依法办事就显得格外重要。要想让医院在市场经济体制条件下利于不败之地，要想让医院充足自如地应付医疗纠纷,必须要有懂得法律实务的律师来参与医院的决策、管理和重大事件的解决。聘任既懂医又懂法的律师担任法律顾问，应当说是当今医院选择的上策，可以迅速将医院的医疗行为、医院的管理体制与市场经济体制接轨,增强医院解决医疗纠纷的能力。 司法机关解决案件的态度将会直接影响到医疗纠纷诉讼的胜负。尽管法律有比较具体、明确的规定，但是,毕竟国内的司法制度不够完善，法律缺陷和法律漏洞比较多,没有法律调节的范畴也诸多，因此，具体运用法律来解决具体医疗纠纷事件的司法机关就显得相称重要。因此，常常、及时与律师以及司法机关联系，请她们做法制报告,一方面可以增强我们的法律意识，另一方面也可以从司法实践中得到有关医疗纠纷的反馈信息,接受司法机关的建议,及时发现医务工作中的局限性。