医院感染管理检查标准及要求

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1、分值扣分原则（一）无菌技术1护士进行多种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。2进入病房的治疗车、 配有迅速手消毒剂。3.多种注射执行一人一针一管。4.静脉注射执行一人一止血带。止血带用后浸泡消毒并干式寄存，盛放止血带的容器1周消毒一次。 .进行2人以上持续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分1.不执行无菌操作1项扣分。2.用后物品数量不符扣1分。.浸泡液浓度及浸泡物品不符合规定各扣1分。缺少物品项扣1分。寄存不符合规定1项扣分。5.手解决不符合规定1人次扣1分。（二）无菌物品1.专柜放置,层次清晰,定期检查,无过期物品，一次性使用无菌物品应清除外包装后进入无菌物品寄

2、存区。灭菌后物品包标记明确，包内有化学批示卡,包外有化学批示胶带,上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。.多种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒措施，首选高压灭菌。4未启动使用的无菌物品保存有效期应符合规定。5无菌物品启动时注明启动日期、时间,一经打开,使用时间4小时。无菌敷料筒(干纱布、棉球、油纱等)每天更换并灭菌。.持物筒、钳干寄存，有灭菌标记和日期,每4小时更换一次。(原原则是每班更换)8接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分1.无菌物品寄存不符合规定1处扣分。2.无菌物品超过有效期1件扣2分。(三）使用含氯消毒剂的浓度规定1严格掌握多种消毒液的浓度与配制措施。2.浸泡、擦拭一般物品

3、用品有效氯500毫克升的消毒液作用3分钟以上。3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用品有效氯毫克/升消毒液作用6分钟以上。4.对一般的物品表面用品有效氯00毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分1.消毒液的浓度不符合规定1处扣1分。.消毒时间不符合规定处扣1分。3.护理人员不理解有效浓度及消毒时间1处扣2分。(四)治疗室及换药室（参照附件1)1分清洁区与污染区，分区符合规定，标记清晰。2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。4.治疗车 用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5.治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品,均不应超过液

4、面。.擦拭抹布专用，用后消毒、清洗,晾干后备用。.反复使用的物品,用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（寄存不得超过2小时)。10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。1.碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂启动后注明启动日期及时间，使用的时间1周。12.皮试液有配备的日期和时间，每班更换。13.多种注射药物有开封日期、时间。14静脉用药现启封,现加药,注明启动及加药时间，加药护士和核对护士双签名。15启动的静脉输入液体及抽出的药液2小时不得使用。16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24小时。17胰岛素冰箱保存,启动后保

5、存时间1月。0分1. 治疗室、换药室区域划分不符合规定扣2分,标示不清或无标记扣1分。2.治疗车、换药车分层使用不当扣分，不清洁扣1分。3.药物使用超过启动时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。4.多种物品使用后消毒解决不符合规定1处扣1分。5其她1处不符合规定扣分。(五）一次性物品.一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁寄存，避免过期、丢失。2.一次性物品不得反复使用。3回收的一次性物品送指定地点集中解决（不得随意解决）。不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。.使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。3分1一次性物品寄存不符合

6、规定扣1分。一次性物品反复使用扣分。3一次性物品使用后解决不符合规定1处扣1分。(六 ）使用中的医疗物品1、 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次,湿化用无菌蒸馏水每日更换,氧气湿化瓶消毒干燥放置。1.备用中的医疗物品的性能不良扣分。2使用中的医疗物品消毒不符合规定扣1分。、吸痰器(1)备用吸痰器,处在应急状态，干燥寄存。（2)使用时，先放入具有效氯1000/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时,可先吸痰,再放入消毒液。(3)吸痰操作执行一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中解决。（5)反复使用吸痰管,使用后放入具有效氯00/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁,高压灭菌

7、。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。(7)使用中的吸痰器引流瓶,每班倾倒吸引物,使用完毕后进行终末消毒。、体温表（1）体温表收回后放在具有效氯浓度为00/L含氯消毒液或%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。(2)盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭菌标记日期。含氯消毒液每日更换并有记录。4、紫外线及杀菌机（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。(2）各紫外线灯管有合计照射时间并记录,有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uwc应更换灯管)。（）紫外线灯管每周用75浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。.使用中的医疗物品更换时

8、间不符合规定扣1分。4医疗物品使用后解决不符合规定扣2分。5紫外线消毒无记录及无合计照射时间各扣1分。6.其他1项不合格扣分。（七)被服及其她用物晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。执行一床一套,反复使用的用后消毒、清洗、晾干。晨午间护理后，各开窗通风分钟。4.执行一桌一抹布，抹布先用品有效氯浓度为00L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5.手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。6.手术病人术前更换衣裤。7.出院、转科、死亡病人应在小时内完毕终末解决。8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒,污染者立即更换。9床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁解决。10终末解决后立即

9、铺成备用床。11平车、轮椅、检查台(床)每日或用后先消毒后清洁(被血液、体液污染时及时消毒解决）。1.地面应湿式打扫。1.拖把标记清晰，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分辨别类悬挂放置。14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。5当有血迹、粪便、体液污染时应立即用品有效氯000/的消毒液拖洗。6.生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。分1不湿式扫床扣分。2.不执行一床一套扣分3.不执行一桌一抹布扣1分.床单位不进行终末解决扣2分。5.拖把不分类使用扣2分。6.拖把未定点悬挂扣1分。7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣分。8.其他解决不合规定1处扣1分。（八）传染病人消毒隔离规定1.隔离病室有隔离标志并限制人员出

10、入,黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离,蓝色为接触传播隔离。2.用物有专用容器浸泡（有标记)。有消毒液洗手盆及迅速手消毒剂。4.反复使用物品双消毒(消毒剂清洗-高压灭菌)。不反复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。6.被服被血液、体液污染后,放双层黄色污染袋内,贴上标签，送洗衣房解决。7.床单位用品有效氯浓度00/l的消毒液擦拭消毒。病人的排泄物、分泌物用品有效氯/的消毒液浸泡1小时，倒入厕所,固体污染物焚烧解决。2分1.床尾无隔离标记扣1分。2.其他项不合规定扣1分。(九)消毒隔离监测1专人管理。.紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70u/c应更换灯管；不能监测紫外线灯强度,使

11、用超过1000小时更换）。 3分1无专人管理扣1分。2细菌监测缺少1次扣1分。3紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣分。4.对超标监测成果不查找因素、不重新监测1处扣1分。（十）手术室(参照附件2）、手术室卫生清洁,无卫生死角。手术室多种制度(工作制度、核对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登记本)健全。手术操作常规流程要上墙。各类设备如电动吸引器、手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能，无灰尘、无血迹。2、手术室布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明显。 3、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测批示物齐全。包外化学批示胶带有物品的名称、有效期、打包人、锅次、

12、批次。手术器械摆放整洁，保养良好。4、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的物品每月监测一次并有记录,成果符合规定。、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。5分制度缺一项扣1分，查看手术登记本，项目不全扣分,笔迹潦草不规范扣0.5分。查看设备器械运营状况，功能不好、有尘埃血迹锈迹各扣2分。查看器械橱，排列不整洁扣1分。查看手术器械包包内包外无批示物者扣5分。查检测记录，不及时不全扣1分。使用消毒液浸泡器械扣2分。(十一)供应室(参照附件4）1、供应室布局合理,清洁、污染区划分明确，标志清晰。供应室有明显的

13、三区划分(去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品寄存区）符合由污净-无菌-发放的原则，不交叉或逆行。2、消毒供应室人员规定必须着装整洁,口罩帽子齐全。接触灭菌物品前先洗手或进行手消毒。3、包布应清洁无污渍，无破损,无缝补，初次使用前脱脂去浆。4、各类物品分类、定点放置，物品寄存架距地面高22cm，离墙510cm;无菌物品专橱寄存,有效期不不小于天；各类灭菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显,按灭菌日期先后放置,做到先期先发、先期先用。无菌物品启动时注明启动日期、时间，打开后使用时间不不小于4小时。5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。6、建立如下管理制度： （)消毒隔离制度； (2)质量管理制度; （）监测制度； (）设备管理制度; （5）职业安全防护制度；（6）突发事件的应急预案； （7）质量控制与可追溯制度。7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测一次并有记录。5分1、1处布局不合理扣1分。无消毒灭菌制度扣1分。2、无菌包名称、日期标志不明显扣.5分,发现过期物品扣分。3、 发现一次性物品反复使用扣1分。