医师定期考核表格

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1、附件1医师定期考核表(一般程序)医师基本信息姓名 性别照片专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗、避免、保健机构名称:完毕政府指令性任务状况: 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术状况: 合格 不合格考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完毕时间： 年 月 日考核机构名称：简易程序 一般程序考核意见工作成绩完毕工作数量 合格 不合格完毕工作质量 合格 不合格其她:医师执业机构(公章)年 月 日考核意见职业道德测试成果: 合格 不合格医师执业机构（公章)年 月 日业务水平测试方式：测试成果:合格 不合格医师定期考核机构（公章）年

2、月 日考核成果对工作成绩和职业道德的复核意见:合格 不合格考核结论: 合格 不合格医师定期考核机构（公章）年 月 日备注注：1、在选定的内划“”2、考核不合格的因素填入备注栏。、对考核成果不服并提出复核申请的解决状况填入备注栏。4、其他需要阐明的总是记入备注栏。附件:医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有 年以上执业经历，职称及获得时间 与否离退休后由本单位返聘: 是 否本考核周期内良好行为记录(具有以上执业经历可不填）：有无不良行为记录: 有 无科室意见:负责人签字：

3、年 月 日单位意见 批准申报 不批准申报单位盖章: 年 月 日考核机构意见: 批准 不批准考核机构盖章： 年 月 日注：、述职报告内容涉及业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应涉及医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表扬以及完毕政府指令性任务、获得的技术成果等；不良行为记录应当涉及因违背医疗卫生管理法规和诊断规范常规受到的行政惩罚、处分,以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前3日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次获得医师执业证书或职称时间。附件3：医师定期考核个人述职表姓 名 性别出生年月 照片民 族学历学 位政治面貌初次注册时间毕业学校 所学专业从事专业

4、 技术职称 工作单位执业范畴 通讯地址邮 编电话 本次考核周期(近来两年内)重要工作体现重要工作经历及进修 状况起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职 科研成果 获奖刊登 论文及 著作题 目刊登状况第几作者 重要工作成绩工作 缺陷良好行 为记录自我评估、工作成绩: 合格 不合格 2、职业道德： 合格 不合格 3、业务水平： 合格 不合格 声明:本人已清晰懂得医师定期考核管理措施的有关规定，认真核对了上述填写内容,确认以上内容真实可信,且为事实之所有，否则,本人愿承当相应的责任。 签名： 日期:注：本表由医师本人如实填写,重要工作体既有关栏目不够填的可另附A4空白页补充区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章)： 填报人： 年月 日机构名称机构地址联系电话拟考核医师人数考核范畴临床公卫口腔中医