混凝土试块见证单

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1、委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程1#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人

2、，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程2#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养

3、取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程3#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见

4、证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取

5、样部位：2号通道改建工程4#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次

6、） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程5#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和

7、送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程6#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试

8、验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程7#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，

9、按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会

10、展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程8#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真

11、实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程9#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：

12、1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程10#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X

13、150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程11#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现

14、场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至

15、贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程12#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表

16、主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程13#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月1

17、8日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程14#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强

18、度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程15#围护桩样品名称：混凝土

19、抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑

20、第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程16#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字，

21、存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程17#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发

22、送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程18#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样

23、1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号

24、通道改建工程19#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的

25、真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程20#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及

26、时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程21#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数

27、：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。委托单位：中国建筑第四工程局有限公司工程名称：贵阳市窦官至贵阳火车北站 号线交通市政配套项目会展中心站1、2号改建通道工 程取样部位：2号通道改建工程22#围护桩样品名称：混凝土抗压试块取样数量：共1组取样地点：施工现场取样记录送检记录与监理一道到现场，按相关规范规定随机取样。全过程见证取样及送样1.成型日期：2016年5月8日；2.强度等级：C30；3规格：150mm X 150mm X 150mm；4、试验天数：28d5 养护条件：标养取样人：李佳发送样人：李佳发取样日期：2016年5月18日送样日期：2016年6月15日说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人签字， 存入该工程建设（监理）管理档案。2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次） 送样的真实性，已米取的措施。