心理咨询来访者登记表——初诊接待

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1、心理征询来访者登记表*如下个人资料我们将严格为您保密 ！年 月 日编号:接待教师：姓 名性别A男 .女出生日期民 族年龄年级状态籍 贯兴 趣宗教信奉自 愿 来 此 A.是.否 怎么来：既 往 病 史家 庭情 况住址家庭:省 市/县紧急联系：寄 住:省 市/县是 否独 生A.是,求助者是独生.否,求助者不是独生 【请填“排行”】排 行父母婚姻状况良好 .一般 C离婚 D.再婚家庭和谐限度非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 8 9 家 庭情 况2称 谓姓 名年 龄学 历职业爱 好个 性特 点联 系方式父 亲对其爱慕限度 爱

2、慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 2 3 5 6 8 9 母 亲对其爱慕限度 爱慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 1 3 4 5 6 7 8 9 爱慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 1 2 3 4 7 9 对其爱慕限度 爱慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 1 2 3 4 6 7 8 对其爱慕限度 爱慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其爱慕限度爱慕 较爱慕 无所谓 不太爱慕 不爱慕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 询经 历无 有(时间： 地点： 征询师姓名： )来询问题来访原因困惑或难以挣脱的问题 目前问题或症状的限度 发生时间及

3、起因个人描述:家长陪伴者描述：问题归类 学习困难 人际关系 适应 人格 自我认知 恋爱问题 逼迫 抑郁情绪困扰 睡眠 焦急 个人发展 其她 _如下为选填（协助你更有效进行的征询）家庭影响家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了目前困惑的你(此前、目前） 与亲人关系 亲人陪伴时间 亲人盼望 亲人沟通互动 对亲人的印象个人描述：家长/陪伴者描述:其她环境影响除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了目前困惑的你（驻地、学校、同伴；此前、目前） 与她人关系 她人陪伴时间 她人期待 她人沟通/互动 对朋友的印象 周边住地个人描述:家长/陪伴者描述:近期影响近三个月与否发生了对你有重大意义的事件 积极 悲观个

4、人描述：家长/陪伴者描述:咨询目的你期待从征询中得到什么样的协助个人描述:家长/陪伴者描述:咨询历史此前有无做过征询，得到什么成果个人描述：家长/陪伴者描述：心理测试此前有无做过心理测试,得到什么成果个人描述:家长/陪伴者描述:征询师对征询过程的要点记录本次征询作业与下次征询的筹划预约下次征询时间心理征询合同“汇融新目的培训中心心理征询组”(如下简称甲方)与求助者(如下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则,就甲方为乙方有偿提供心理征询服务进行协商,达到如下合同：一、甲方按中华人民共和国心理征询师职业原则以及服务行业的通用法规为乙方提供心理征询服务。二、汇融新目的培训中心已于乙方监护人达到合约，甲

5、方不再单独向乙方收取任何征询费作为报酬。三、征询时,乙方有责任向甲方如实提供个人有关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而导致的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密;如甲方用乙方来访资料做其她用途(非对乙方心理征询用),须征得乙方的批准，未征乙方批准而导致的不良后果有甲方负责。五、心理征询服务开始后,乙方须遵守双方在心理征询时的口头或者书面商定。如乙方无端缺席、早退、不认真完毕心理征询所规定完毕的家庭作业、故意刁难心理征询人员等不良性质的言行,其导致的后果由乙方负责;如由于甲方的心理征询操作有误或言行不良,其导致的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出征询时，须向另一方

6、提前告知并充足解释合理的因素。七、心理征询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面商定。未尽事宜双方在此后协商补充。八、本合同由“汇融新目的培训中心心理征询组”提出，凡与本中心建立征询关系的求助者，中心须向求助者积极提供并解释本合同,并征得求助者批准后才干进行心理征询服务。来访者签字： 心理征询师签字:年 月日 年 月 日双方的责任、权利与义务：征询师责任（1） 遵守职业道德和法律法规。（2） 协助求助者解决心理问题。（3） 严格遵守保密原则，并阐明保密例外。征询师权利（1） 有权理解与求助者心理问题有关的个人资料。（2） 有权选择合适的求助者。（3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出

7、转介或中断征询。征询师义务（1） 向求助者简介自己的受训背景，出示执业资格证件。（2） 遵守征询机构的有关规定。（3） 遵守和执行商定好的征询方案。（4） 尊重求助者，遵守预约时间，有特殊状况提前告知求助者。求助者责任（1） 求助者有责任，向征询师提供与心理问题有关的真实资料。（2） 积极地与征询师一起摸索解决问题的措施。（3） 完毕双方商定的作业。求助者权利（1） 求助者有权理解征询师受训背景和执业资格。（2） 有权理解征询的具体方案.过程和原理。（3） 有权选择或更换合适的征询师。（4） 有权提出转介和终结征询。（5） 求助者对征询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。求助者义务（1） 遵

8、守征询机构的有关规定。（2） 遵守和执行商定好的征询方案。（3） 尊重征询师遵守时间。来访者签字： 征询师（名章）：年月日 年月 日心理测试结果量表选择智力（）名称(2）成果：情绪（）名称（2）成果人格(1）名称（）成果适应性（1）名称（）成果心理健康精神性（1）名称(2）成果咨询员初诊接待初步印象描述外貌仪表情绪注意水平防御方式语言体现理解能力配合限度综合印象心理健康检查项 目说 明征询师观测、评估记录仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱服装仪容合适、怪异；整洁、糟蹋;卫生、不卫生表情气色脸色红润或苍白;精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦急面谈态度友善或敌意;热情或冷漠;信任或猜疑;合伙或不合伙；害羞或挑衅;积极或被动；警惕或散乱;诚恳或防卫;夸张或淡化;渴求或放弃；挑逗或拘谨不安行为动作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异走路姿势正常、缓慢、急促、摇晃不平衡眼神接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞动作强度反映缓慢笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作说话数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦音量声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口吃不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其她单调、呆板