肱骨髁骨折临床路径

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1、肱骨髁骨折临床途径一、肱骨髁骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为闭合性肱骨髁骨折（I10：42.401）行肱骨髁骨折内固定术(CD9-C-3：7.57919.31)。（二）诊断根据。根据外科学（下册）（8年制和年制临床医学专用教材,人民卫生出版社,8月第1版）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动。3辅助检查:线检查发现肱骨髁骨折。(三)选择治疗方案的根据。根据外科学（下册)(年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社,月第1版)。1年龄在16岁以上。2.伤前生活质量及活动水平。 3全身状况容许手术。.首选钢板螺钉内固定,也可根据具体状况选择

2、其她治疗方式。（四）原则住院日为6天。（五）进入途径原则。1.第一诊断必须符合CD-1：S42.401肱骨髁骨折疾病编码。.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其她部位的骨折和损伤。5.当患者合并其她疾病,但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊断的临床途径流程实行时,可以进入途径。（六)术前准备(术前评估）5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；()电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝,梅毒，艾滋病);（3)胸部线平片、心电图；（）骨科X线检查。根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺

3、功能检查、超声心动图等。（七）避免性抗菌药物选择与使用时机。.按照抗菌药物临床应用指引原则(卫医发285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。2术前30分钟避免性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。(八)手术日为入院第1-5天。1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或和全麻。.手术方式：肱骨髁骨折内固定术。3.手术内固定物:钢板螺钉。.术中用药：麻醉用药、抗菌药。5.输血:视术中具体状况而定。(九）术后住院恢复1天。1.必须复查的项目：血常规、X光检查。2.可选择的检查项目:电解质、凝血功能、肝肾功能、CT。3.术后用药:（)抗菌药物使用:抗

4、菌药物使用按照抗菌药物临床应用指引原则(卫医发8号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松;(）术后镇痛:参照骨科常用疼痛的解决专家建议;(3）其她药物:消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4.保护下功能锻炼。（十)出院原则。1体温正常，常规化验检查无明显异常。2伤口愈合好：引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊解决的伤口状况）。术后X线片证明复位固定满意。4没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一)变异及因素分析。1.并发症:本病可伴有其她损伤，应当严格掌握入选原则。部分患者因骨折自身的合并症而延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二

5、期治疗等。.合并症:老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后合并症也许加重，需同步治疗,住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择合适的内固定物。4.开放性骨折不进入本途径。二、肱骨髁骨折临床途径表单合用对象：第一诊断为 肱骨髁骨折（ICD-0:241)行肱骨髁骨折内固定术(ICD9CM-3:78.52/9.11/79.31)患者姓名： 性别： 年龄: 住院号： 门诊号： 住院日期: 年月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日 6天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完毕住院志、初次

6、病程、上级医师查房等病历书写 开检查检查单 完毕必要的有关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 拟定诊断和手术方案 完毕上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检查成果并评估病情 请有关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决定手术方案 完毕上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签订手术知情批准书、输血批准书、委托书（患者本人不能签字时)、自费用品合同书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签订麻醉知情批准书 完毕各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功

7、能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、C 肱骨全长正侧位(必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基本疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室规定安排检查检查 镇痛等对症解决长期医嘱:同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行肱骨髁骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管(全麻) 术区备皮 配血 其她特殊医嘱重要护理工作 入院简介（病房环境、设施等) 入院护理评估 观测患肢牵引、制动状况及护理 观测患者病情变化 避免皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提示患者术前禁食水 术前心理护理

8、病情变异记录无 有，因素：1.无 有,因素:12.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名 时间住院第-5天（手术日)住院第6天（术后第1日）住院第天(术后第2日)主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完毕手术记录 完毕术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观测有无术后并发症并做相应解决 上级医师查房 完毕常规病程记录 观测伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动状况等并作出相应解决 上级医师查房 完毕病程记录 拔除引流管,伤口换药 指引患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其她特殊医嘱

9、临时医嘱: 今日在臂丛神经阻滞和或全麻下行肱骨髁骨折内固定术 心电监护、吸氧(根据病情需要) 补液 胃粘膜保护剂(酌情） 止吐、止痛等对症解决 急查血常规 输血(根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其她特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规 输血及或补晶体、胶体液(根据病情需要） 换药 镇痛等对症解决长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其她特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规(必要时） 输血及或补晶体、胶体液(必要时) 换药,拔引流管 止痛等对症解决重要护理工作 观测患者病情变化并及时报告医

10、师 术后心理与生活护理 指引术后患者功能锻炼 观测患者病情并做好引流量等有关记录 术后心理与生活护理 指引术后患者功能锻炼 观测患者病情变化 术后心理与生活护理 指引术后患者功能锻炼病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.无 有,因素：.2.护士签名医师签名时间住院第8天(术后第日）住院第9天（术后第4日）住院第1-16天(术后第11日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完毕病程记录 伤口换药（必要时） 指引患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完毕病程记录 伤口换药（必要时) 指引患者功能锻炼 摄患侧肘关节正侧位片（必要时肱骨全长正侧位片） 上级医师查房,进行手术及伤口评估，

11、拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况,明确与否出院 完毕出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重要医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常,伤口状况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其她特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必要时） 补液(必要时) 换药（必要时) 止痛等对症解决长期医嘱: 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口状况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其她特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、生化(必要时） 补液（必要时) 换药(必要时) 止痛等对症解决出院医嘱： 出院带药 后来拆线换药（根据伤口愈合状况，预约拆线时间） 出院后骨科和/或康复科门诊复查 不适随诊重要护理工作 观测患者病情变化 术后心理与生活护理 指引患者功能锻炼 观测患者病情变化 指引患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指引患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有,因素:1.2无 有,因素：12.无有,因素:1.2.护士签名医师签名