内科一般中医护理常规

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1、第一部分 科室常用病中医护理常规一、中 风因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。以忽然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言蹇涩,或仅见口眼歪斜为重要临床体现。病位在脑,波及肝肾。脑血管意外可参照本病护理。 一、护理评估 生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言体现等状况。 生活方式及休息、排泄等状况。 3.心理社会状况。 4.辩证:风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证;肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腹实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。 二、护理要点 一般护理 (1)按中医内科急症一般护理常规进行。 (2)卧床休息,取合适体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者

2、,可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者,应加床挡保护。 (3)注意患肢保暖防寒,保持肢体功能位置。（4)加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔;眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁,定期为患者翻身拍背；尿失禁者予以留置导尿，定期进行膀胱冲洗。 （5）伴神昏者参照神昏护理。 病情观测，做好护理记录（1）密切观测患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等状况。 （)发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师,及时解决。 给药护理 (1）服中药后避免受风寒,汗出后用干毛巾擦干。 (2）服药后观测患者病情的逆顺变化。 (3)及时记录服至宝丹、牛黄苏醒丸、苏合香

3、丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志苏醒后立即报告医师。 （4）服降压药、脱水药时，应观测血压变化，避免头晕，注意安全。 4.饮食护理(1）饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。 (2）昏迷和吞咽困难者,可采用鼻饲,以保持营养。 5情志护理 ()中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惊、暴躁等情绪,避免不良刺激。 （）对神志苏醒患者及家属进行精神安慰,使其消除紧张、恐惊、焦急等不良情绪，积极治疗。 6.临证（症）护理 (1）高热者,头部予以冰袋冷敷。 (）元气衰败者,忽然浮现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时,遵医嘱艾灸等救治。 （3）尿潴留者可按摩腹

4、部，虚者可加艾灸，必要时遵医嘱留置导尿。 （4）便秘者，遵医嘱予以通便中药内服。 三、健康指引 1.保持心情舒畅,避免暴躁恼怒情志过激而使疾病再度复发。 2生活起居有常，避免过劳，合适休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。 3.饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜,多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不适宜过饱，忌食辛辣、刺激之品,戒烟酒。4.保持大便畅通,避免用力过度,以免再发脑出血。常常食用含粗纤维素多的新鲜蔬菜、水果,以润肠通便。 5.积极治疗原发病,准时服药,注意血压变化，定期到医院复查。 6根据自身的状况,合适参与锻炼,加强肢体功能活动。 二、眩 晕因风阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所

5、致。以头晕目眩、视物旋转为重要临床体现。病位在肝、肾、脾。内耳性眩晕、颈椎病、椎基底动脉供血局限性等可参照本病护理 一、护理评估 1.眩晕发作的时间、限度、诱发因素、伴发症状。 2.生活自理能力。 .心理社会状况。 4.辩证:风阳上扰证、痰浊上梦证、肝肾阴虚证。 二、护理要点 1.一般护理 （1）按中医内科一般护理常规进行。 （2）重症宜卧床休息，轻症可闭目养神。 （3）变化体位时动作要缓慢,避免深低头、旋转等动作，眩晕严重的者座椅、床铺避免晃动。 2.病情观测,做好护理记录 (1)观测眩晕发作时间、限度、诱发因素、伴发症状及血压等变化。 (2）浮现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木

6、或行动不便、血压持续上升时，应报告医师，并配合解决。 .给药护理 (1)中药汤剂宜温服,观测药后效果及反用。 (2)眩晕伴呕吐者中药宜冷服，或姜汁滴舌后服用,采用少量频服。 饮食护理 （1)饮食宜清淡,忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品。 （2）风阳上扰者,可食滋阴潜阳之品。 （3)气血亏虚者，多食血肉有情之品。 ()肾阴局限性者,多食滋阴益肾之品。 5 情志护理 （）关怀体贴患者，使其心情舒畅。 （）对肝阳上亢、情绪宜激动者，减少情绪激动的刺激,掌握自我调控能力。 （)对眩晕较重，易心烦、焦急者，需简介有关疾病知识和治疗成功的经验，以增强其信心。 6.临证（症）施护 （1)眩晕而昏仆不知人事,急

7、按人中穴。 (2)眩晕伴恶心呕吐者,遵医嘱针刺或用梅花针叩打穴位。 三、健康指引 1保持心情舒畅、乐观。 2.注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。 3.加强体育锻炼,增强体质。 .为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜。 5.不适宜从事高空作业。 6有高血压病史者要坚持服药，定期测量血压。三、消 渴 消渴是以多饮、多食、多尿和形体消瘦为特性。以口渴引饮为上消,善食易饥为中消，饮一溲一为下消,统称消渴为重要临床体现。病位在肺、胃、肾。糖尿病、尿崩症等可参照本病护理。 护理评估 既往饮食构造和习惯,家族史。 2病程长短、患者对疾病的认知限度及生活自理能力。 3.并发症。 4.心里社会状况。 5辩证：燥热

8、伤肺证、胃燥津伤证、肾阴亏虚证、阴阳两虚症、阴虚阳浮证。 护理要点 （1) 一般护理 按中医内科一般护理常规进行。 2遵医嘱定期检查血糖和尿糖的变化。 3.精确记录2小时出入量，每周定期测体重。 (）病情观测，做好护理记录 1.观测患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等状况。 2患者忽然浮现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，报告医师,并配合解决。 浮现头晕头痛、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安、呼出烂苹果气味时，报告医师,并配合解决。 4浮现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时,报告医师并配合解决。 (3)给药护理 严格按医嘱服用降糖类药物。 （)饮食护理 1.遵医嘱进食，控制总热量。

9、2.禁食糖、烟酒,少食煎炸食物。 3.可合适增长蛋白质、水煮蔬菜类食物。 (5)情志护理 增强与慢性疾病做斗争的信心,保持乐观情绪，将积极配合治疗。 (6)临症(施)护。 1上消（燥热伤肺证），遵医嘱予以中药泡水代茶饮。 .中消(胃燥津伤证),大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医嘱口服通便药。 3下消(肾阴亏虚证，）可进行穴位艾灸；口渴时遵医嘱予以中药泡水代茶饮。 .神昏者，按神昏常规护理进行。 5.浮现低血糖时，立即予以糖水或果汁、巧克力、饼干等，必要时遵医嘱给药。 6有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽者，嘱患者切勿搔抓，以免引起皮肤感染。 （7)健康指引 1向患者解说饮食疗法,使患者合理安排每日膳食。

10、避免精神创伤和过度劳累。 3指引患者掌握自我监测血糖和尿糖的措施。 解说本病并发症的体现,如眼部病变，足部感染等，以便及时发现,及时解决。 .指引患者保持皮肤清洁干燥,勤洗澡、理发、修剪指甲；内衣，鞋袜要柔宽松;趾端要保暖。 定期复查，随身携带糖尿病治疗保健卡,以防发生低血糖时,可采用急救措施。 7.根据患者具体状况选择运动方式，以不感到疲劳为宜。四、胸 痹 因邪痹心络,气血不畅所致。以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为重要临床体现。病位在心。冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、心肌病等可参照本病护理。 一、护理评估 1.疼痛发生时间、部位、性质，与否有辐射,随着症状及缓和的措施。 .对疾病

11、的认知限度及生活自理能力。 3.心理社会状况。 4.辩证：心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。 二、护理要点 1一般护理 (1)按中医内科一般护理常规进行。 () 床边监测配备必要的急救设备和用物。 （)卧床休息,协助平常生活,避免不必要的翻动，限制探视,避免情绪波动。 (4)保持大便畅通,必要时遵医嘱予以缓泻剂。 2.病情观测，做好护理记录。 (）密切观测胸痛部位、性质、时间及放辐射的部位。 (2）观测患者心率、心律、血压,及有无颈静脉怒张。 （3）观测患者心电图变化，发现异常波形时，报告医师，配合解决。 (4)观测患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医

12、师。 3.给药护理 中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚这中药汤剂宜趁热服。 .饮食护理 (1）少量多餐,宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物,避免饮食国宝级服用刺激性的酸、辣食物。 （)心衰者宜低盐饮食。 5.情志护理 避免情绪紧张及不良刺激。指引患者掌握自我排解不良情绪的措施,如转移法、音乐疗法、谈心释放等。 .临证（症）监护 （1）寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖,发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。 （)心血瘀阻者，应遵医嘱予以中药泡茶饮。 (3）疼痛时,遵医嘱给与及时有效、缓和疼痛的药物。 (4)喘息不得卧者,予以吸氧半卧位。 (5)心跳骤

13、停时立即采用紧急措施，并报告医师进行急救。 三、健康指引 (1）保持大便畅通，嘱患者排便时勿屏气,不畅时可用开塞露。 (2）合理调节饮食,合适控制饮食量,禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜水果。 （3)避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。 (4)注意劳逸结合,康复期合适进行康复锻炼。 (5)指引患者家属在病情忽然变化时的简易应急措施。第二部分 中医内科护理常规 一、中医内科一般护理常规 1.接待患者,初步分诊。根据患者病情，送至急救室或观测室，并立即告知医师。 .做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 急诊室环境 (1)环境清洁、舒服、安静，空气流

14、通。 (2)根据病证性质,调节病室内温湿度。 (3)每日定期空气消毒。 4.入院简介 (1)简介主管医师、护士。 （2）简介就诊环境及设施的使用措施。简介作息时间及有关制度。 生命体征监测,做好护理记录 (1)测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。(2)新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，持续日。 （3)体温3.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。 （4)若体温9以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (5)留观患者体温正常3后来，每日测体温、脉搏、呼吸1次,或遵医嘱执行。 (6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 6.每日记录大便次数1次。 7.协助医师完毕各项检查。 8病情

15、观测,做好护理记录,注明执行时间。 (）严密观测患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化,发现异常,及时报告医师 。 (2)根据病情,予以对的体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，避免发生意外。 ()注意观测分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。 (4）注意治疗效果及药物不良反映等,发现异常,及时报告医师。 (5)随时检查多种管道与否畅通，发现异常，及时解决。 (6)对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。 （7）及时理解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采用相应的护理措施.凡波及法律纠纷的患者在急救的同步,应及时向有关部门报告。 9.遵医嘱精

16、确给药,注意观测用药后的效果及反映，并向患者做好药物有关知识的宣教10.遵医嘱予以饮食护理，指引饮食宜忌。 1.关怀患者，做好情志护理。 2.根据患者病情,对患者或家属进行有关健康指引，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定理解，积极配合治疗。 13.需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并告知手术室。 .对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。 1.避免院内交叉感染 (1)严格执行消毒隔离制度。 (2)做好病床单位的终末消毒解决。 6做好出院指引,并征求意见。二、高 热因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在9以上为重要临床体现。病位在表或在里。急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护

17、理。 1.护理评估 (1)生命体征。 (2)随着症状及生活自理能力。 (3）心理社会状况。 （4）辨证:表热证、半表半里证、里热证。 2护理要点 一般护理 （1)按中医内科急症一般护理常规进行。 （2)高热期间应卧床休息。 （3)烦躁不安者，应实行保护性措施。 （4)对于时行疫疠引起的高热,按呼吸道传染病隔离。 (5）持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用温水擦身,定期变换体位。 2病情观测,做好护理记录 ()体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安等状况。 （2)神昏谵语、肢体抽搐等状况。 （3)吐血、咯血、衄血、便血、溺血等状况。 (4)高热不退、大吐、大泻等状况。 (5

18、)高热、喘促、不能平卧、汗出等状况。 3给药护理汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可服。服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出。 .饮食护理 ()饮食宜清淡、细软、易消化,宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。 ()外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助汗出。 (3)鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。 5.情志护理内伤发热多病程长,患者常有烦躁、焦急等情绪变化,安慰患者树立信心,提高对自身疾病的结识，积极配合治疗。 6临证（症)施护 （1).发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者,遵医嘱予以背部刮痧,以助退热。 (2）.壮热者,遵医嘱用物理降

19、温、药物降温或针刺降温。3.健康指引 (1）.保持心情舒畅,怡养情操,利于康复。 （）.注意病愈初期的休养，避免过劳，合适活动。注意保暖，慎风寒,以免复感外邪。 （3).饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。 ().根据自身条件进行合适的体育锻炼,以增强机体抗病能力。 （5).积极治疗原发病。 (6）.坚持遵医嘱服药、治疗,定期到门诊复查。三、脱 证 因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损,阴阳互不维系所致。以忽然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝为重要临床体现。病位在心、脑、经络、气血。多种因素引起的休克,可参照本病护理。一、护理评估 （1)生命体征的变化。 ()饮

20、食习惯,排泄状况。 (3)生活自理能力。 ()心理社会状况。 (5)辨证：气脱、阴脱、阳脱。 二、护理要点 1.一般护理 a.按中医内科急症一般护理常规进行。 b.将患者安顿在急救室或监护室。 注意保暖。 患者取平卧位,头偏向一侧，保持气道畅通。e.尿失禁者，遵医嘱留置导尿管并定期冲洗膀胱，保持外阴清洁。大便失禁者,保持肛周皮肤清洁、干燥。 f.精确记录出入量,患者6小时无尿,注意检查与否尿潴留，尿闭者应及时报告医师。 2.病情观测，做好护理记录。 a.密切观测生命体征，浮现异常，及时报告医师，配合解决。 b.对的记录出入量,患者每2小时尿量少于500m时，立即报告医师，配合解决。 c.四肢厥

21、冷，大汗淋漓,立即报告医师，配合解决。 3给药护理 .严格按医嘱用药。 b.中药汤剂宜温服。 饮食护理 a.饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质。 b病情好转后,选择营养丰富,易消化的流食或半流食。5.情志护理 a患者元气已弱,劝慰患者安定情绪，注意静养。 b做好患者家属的劝慰工作，关怀患者。 .临证（症)施护 a.四肢不温,汗出者，可予四肢放置热水袋等保暖,遵医嘱如予以参附汤或艾灸。 b高热，遵医嘱予以十宣放血或针刺退热。 c喉中痰鸣、喘促痰厥者,及时吸痰，遵医嘱立即吸氧。 3.健康指引 1.注意保持心情舒畅,避免情志过激。 2.根据自身状况合适参与体育锻炼。 .久病初愈，应注意生活起居有常

22、,避免过劳。随气候变化增减衣被,注意保暖,避免正虚邪袭，变生她证。 4.养成良好的饮食卫生习惯,忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节,忌暴饮暴食。 5.积极治疗原发病,准时服药,定期复查。四、暴泻 因感受外邪、疫毒或饮食、劳倦等所致。以发病急骤、忽然腹泻、暴迫下注如水、腹痛肠鸣等为重要临床体现。病位在肠，波及脾、胃。急性肠炎、食物中毒、胃肠功能紊乱等，可参照本病护理。1.护理评估 （1）腹泻的次数、量、色、性质及随着的症状。 （)近期进食状况、饮食喜好、生活习惯、居住环境等。 (3）肛周皮肤状况。 （4)生活自理能力及心理社会状况。(）辨证：寒湿困脾证、肠道湿热证、食滞胃肠证。 2护理要点 (1)

23、一般护理 a按中医内科急症一般护理常规护理，执行消化道隔离。 b卧床休息,保持臀部皮肤清洁，必要时便后坐浴,遵医嘱肛周涂中药。 c及时留取大便送检或细菌培养。 (2)病情观测，做好护理记录 a.观测大便性状、次数、颜色、气味。 .暴泻甚者两眼窝凹陷、口干舌燥、皮肤干枯粗糙、腹胀无力，报告医师，配合解决。 .暴泻其势凶猛,面白肢冷、呼吸深长、烦躁不安、神志恍惚、尿少或无尿,及时报告医师,配合急救。 (3）给药护理 a.保证患者遵医嘱服药。密切观测用药后不良反映。 一般汤剂宜温服。 ()饮食护理 a吐泻严重者暂禁食,病情好转后，可进流质饮食。 b暴泻气阴两虚者遵医嘱可用药粥。 (5）情志护理 安慰

24、患者，忌怒戒躁，保持心情安静,配合治疗。 (6)临证(症）施护 .鼓励患者多饮水或淡盐水，以补充体液。 b.两眼窝凹陷,遵医嘱建立静脉通道，保证液体、药物输入。 c.腹胀无力者,遵医嘱予以参附汤、独参汤口服或针灸。 d.高热者,予以物理降温或遵医嘱予以柴胡注射液肌注、针刺十宣放血。 e.口渴烦躁不安者,多饮温开水,补充含钾、钠饮料,如鲜橘汁、淡盐水,避免脱水。 f.寒湿暴泻者,遵医嘱可隔姜灸或药熨;热泻者遵医嘱用中药煎水服。 g吐泻严重者，遵医嘱予以针刺止呕或药物止呕。 健康指引 1合理饮食,定期、按量进餐，养成良好的饮食习惯。勿过食生冷食物以免伤及脾胃。 2.注意天气变化，随时增减衣被。止泻

25、后应避免再感风寒暑湿之邪。 .保持心情舒畅，避免过度劳累。 4.合适运动，增强抵御力。五、痛证因外感六淫之邪、内伤七情、饮食不节或遭受某些伤害等因素,或脏腑气机不畅、气滞血瘀所致。以浮现某一部位不同限度的疼痛为重要临床体现。头痛、心痛、胁痛、腹痛等，可参照本病护理。 1护理评估 (1)疼痛的部位、性质、限度、发作时间及诱因。 （2)呕吐物、二便等随着症状。 （3)疼痛承受能力。 （4）心理社会状况。 (5)辨证:头痛、胸痹(心痛）、胁痛、急腹痛。 .护理要点 1.一般护理 a按中医内科急症一般护理常规进行。 b.伴有发热、出血时,绝对卧床休息。 c.疼痛未明确诊断时,特别是腹痛者，禁用镇痛剂。

26、 2.病情观测,做好护理记录 a.观测疼痛的部位、性质、限度、发作时间、面色、生命体征等。.观测呕吐物、二便及随着症状。 3给药护理 汤药一般宜温服。 4.饮食护理 a.饮食宜清淡、富营养。 b.热证忌辛辣烟酒；头痛、胸痹(心痛)、胁痛等忌油腻饮食;急性腹痛诊断未明确时应暂禁食。 5.情志护理 a稳定患者的情绪,解除思想顾虑，配合治疗。 b.多与患者交流，获得患者的信任,安心养病。六、 头 痛 因风寒温热等邪外侵、风阳火毒上扰、痰浊瘀血阻滞，致经气不利、气血逆乱，或气血营精亏虚、清阳不升、脑神失养等所致。以患者自觉头部疼痛为重要临床体现。病位在经络、气血及脑髓。脑血管意外、颅内占位性病变、血管

27、神经性头痛、三叉神经痛等，可参照本病护理。 1.观测头痛部位、性质、头痛发作时间及有无随着症状。 .观测患者瞳孔、体温、二便、舌脉。 3.头痛加重,浮现口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢体麻木震颤时,立即报告医师，配合解决。4.饮食护理:以清淡、利湿、易消化为原则,勿过饱,忌食肥腻、黏滑及烟酒刺激之品。 临证(症)施护 (1)头痛剧烈时，遵医嘱予以针刺止痛。 (2）高热性头痛可用冷毛巾敷前额部。 (3）浮现壮热、项背强直、喷射性呕吐、抽搐时,立即报告医师,配合急救。 （）伴有恶心、呕吐者，遵医嘱予以针刺。 七、胸 痹(心痛) 因邪痹心络,气血不畅所致。以胸闷胸痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为重要临床体现

28、。病位在心,冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包炎、心肌病等可参照本病护理。 一、护理评估 1疼痛发作时间、部位、性质,与否有辐射,随着症状及缓和的措施。 2.对疾病的认知限度及生活自理能力。 3心理社会状况。 辨证：心血瘀阻证、寒凝心脉证、痰浊内阻证、心气虚弱证、心肾阴虚证、心肾阳虚证。 二、护理要点 .一般护理(1） 按中医内科一般护理常规进行。（2） 床边监测，配备必要的急救设备和用物。(3） 卧床休息，协助平常生活,避免不必要的翻动,限制探视,避免情绪波动。(4）保持大便畅通，必要时遵医嘱予以缓泻剂。 2.病情观测，做好护理记录 （）密切观测胸痛的部位、性质、时间、放射的部位及生命体征等变化

29、。（2)观测患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。 （3)心痛剧烈、面色苍白、四肢厥冷、表情淡漠者，立即报告医师，配合解决。 (4）咳嗽、气喘、心律失常者，立即报告医师，配合解决。 （5)观测患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合解决。 ()保持大便畅通,多食蔬菜和水果。大便秘结者,遵医嘱予以中药灌肠或用中药煎水代茶饮。(7)观测患者4小时出入量,发现尿量减少，报告医师。 .给药护理 中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。 4.饮食护理 (1）少量多餐,宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物,避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。()心

30、衰者宜低盐饮食。 5.情志护理避免情绪紧张及不良刺激。指引患者掌握自我排解不良情绪的措施，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。 6.临证(症)施护 （1）寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者,注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予中药热敷、热熨 (）心血瘀阻者,遵医嘱予以中药泡茶饮。(）疼痛时,遵医嘱予以急救药物，如速效救心丸、硝酸甘油片舌下含服或遵医嘱针刺止痛。 （）喘促不得卧者，予以吸氧,半卧位。(）心跳骤停时立即立即心肺复苏,并即刻报告医师进行急救.健康指引（1）保持大便畅通,嘱患者排便时勿屏气,排便不畅时可用开塞露。 (2）合理调节饮食，合适控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒,少食动物脂肪及胆

31、固醇含量较高的食物,多吃蔬菜、水果。 （)避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。 （)注意劳逸结合，康复期合适进行康复锻炼。 （5)指引患者及家属在病情忽然变化时的简易应急措施。 (6）遵医嘱安顿在CC,卧床休息，采用止痛措施。 (7）病情观测,做好护理记录。 8.饮食护理 .饮食宜清淡、细软,多食水果、蔬菜。 b.不适宜过饱或过咸,忌食生冷、油腻、烟酒之品。9情志护理 消除患者的紧张、恐惊、不安等心理，保持心情安静，安心治疗。10临证(症)施护 八、胁 痛 常因饮食失调、情志不遂所致。以一侧或两侧胁肋部位疼痛为重要临床体现。病位在肝、胆、经络。肋间神经痛、胸膜炎、肝炎、胆囊炎、胆石

32、症、胆道蛔虫症等，可参照本病护理。 1.卧床休息,病情缓和后可逐渐恢复正常活动。 2.病情观测,做好护理记录。(1)疼痛的部位、性质与咳嗽、饮食的关系。 （2）伴有上腹部及肩背痛、呕吐、黄疸、寒战、发热等症状,应报告医师。 3.饮食护理宜清淡，多食清热利湿的菜果，忌油腻、辛辣、酒浆之品。 4.临证（症)施护 (1)高热者予以物理降温。 (2)疼痛重者遵医嘱取中药熨胁痛区。 （）呕吐者遵医嘱针刺或药物穴位注射止呕。 九、腹痛 因六淫外感,内外损伤,火、食、石类痹阻，气滞血瘀或气血亏虚等所致。以腹部疼痛为重要临床体现。病位在大肠、小肠,胞宫、膀胱。胰腺炎、阑尾炎、消化道肿瘤、肠梗阻或肠寄生虫等引起

33、的腹痛，可参照本病护理。 1.按外科一般护理常规进行。 .观测腹痛性质、部位及随着症状,发现异常,报告医师,配合解决。 3.急性腹痛未明确诊断时暂禁食；禁用镇痛剂。 临证(症）施护 虚寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹带或置热水袋,忌生冷饮食。腹痛剧烈者，遵医嘱针刺、艾灸或中药热熨腹部止痛。腹胀痛者,遵医嘱采用耳穴埋籽或肛管排气。腹痛伴大便秘结者，遵医嘱保存灌肠或中药泡水代茶饮。 5.健康指引 （1）保持乐观情绪,心情舒畅,避免七情内伤。 (2)注意气候寒暖之变化,避免六淫外袭。生活起居有规律,保证充足的睡眠。 （）饮食以营养、易消化、无刺激为宜。禁烟，忌食辛辣、油腻、酒、浓茶等。 ()多食新鲜

34、蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，合适减少食量；高脂者,减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定期排便习惯，避免便秘。 (）坚持体育锻炼，增强体质。 （6)初期发现,初期诊治。第三部分 危重病人护理常规一、危重病人基本护理常规 热情接待病人,将病人安顿于急救室或重症病房,保持室内空气新鲜，温、湿度合适;做好病人及家属的入院（科)宣教。 及时评估: 涉及基本状况、重要症状、皮肤状况,阳性辅助检查，多种管道，药物治疗状况等。 急救护理措施:迅速建立静脉通道(视病情及药物性质调节滴速)，吸氧（视病情调节用氧流量)，心电监护，留置导尿,保暖,做好多种标本采集,协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与安

35、全 根据病情采用合适体位。 保持呼吸道畅通,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，避免舌咬伤、舌后坠。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时予以约束带,避免坠床,保证病人安全。 备齐一切急救用物、药物和器械,室内多种急救设立备用状态。 严密观测病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血状况、SpO、P、末梢循环及大小便等状况进行动态观测；配合医生积极进行急救,做好护理记录。 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 保持多种管道畅通,妥善固定，安全放置,避免脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术,避免逆行感染。

36、 保持大小便畅通：有尿潴留者采用诱导措施以助排尿;必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 基本护理 做好三短九洁、五到床头（三短:头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助积极活动。 做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指引作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，避免压疮。 心理护理:及时巡视、关怀病人，据

37、情作好与家属沟通，建立良好护患关系,以获得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 一、观测要点 严密观测生命体征(、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反映。 评估意识障碍指数及反映限度,理解昏迷限度,发现变化立即报告医生。 观测患者水、电解质的平衡，记录2h出入量，为指引补液提供根据。 注意检查患者粪便,观测有无潜反映。 二、护理要点 呼唤患者：操作时,一方面要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 建立并保持呼吸道畅通：取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。 保持静脉输液畅通：严格记录所用药物及量。 保持肢体功能位,定期予以肢体被动活动与按摩，避免手足挛缩、

38、变形及神经麻痹。 增进脑功能恢复：抬高床头045度或予以半卧位姿势,遵医嘱予以药物治疗和氧气吸入。 维持正常排泄功能：定期检查患者膀胱有无尿潴留，准时予以床上便器，协助按摩下腹部增进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒服：取出义齿、发卡,修剪指（趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油（唇膏）避免唇裂;定期进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。注意安全:躁动者应加床档,若浮现极度躁动不安者,合适予以约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应予以有效降温并放置牙垫,避免咬伤舌颊部;固定多种管路,避免滑脱。 避免肺部感染:定期翻身拍背，刺激患者咳嗽,及时吸痰；注

39、意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过5度，不能直接接触皮肤,避免烫伤。 避免压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。 眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定期用生理盐水擦洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，避免角膜干燥及炎症。 三、健康教育 获得家属配合，指引家属对患者进行相应的意识恢复训练，协助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理：关怀鼓励患者,使患者结识到自己在家庭和社会中存在价值,以增长战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 一、观测要点 严密观测生命体征(T、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观测有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增

40、快、脉压减小2mmH、SBP降至9mmg如下或较前下降200mHg、氧饱和度下降等体现。严密观测患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注状况)，瞳孔大小和对光反射,与否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反映迟钝、昏迷等体现。密切观测患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等体现。 观测中心静脉压(VP）的变化。 严密观测每小时尿量，与否0 ml/h;同步注意尿比重的变化， 注意观测电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查成果的变化,以理解患者其她重要脏器的功能。 密切观测用药治疗后的效果及与否存在药物的不良反映。 二、护理要点 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 迅速建立静脉

41、通道,保证及时用药。根据血压状况随时调节输液速度，予以扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切急救准备,严密观测病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 需要时配合医生尽量行深静脉穿刺术，以便急救用药,随时监测CV。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道畅通,采用面罩或麻醉机予以较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管，予以呼吸机辅助呼吸。 对实行机械辅助治疗的，按有关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量,精确记录4h出入量，注意电解质状况，做好护理记

42、录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖,做好口腔护理，加强皮肤护理,避免压疮。做好多种管道的管理与护理,避免多种感染。病因护理:积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。、严格交接班制度:交接班时要将患者的基本疾病、诊治通过、药物准备状况、患者目前状况、特殊医嘱和注意事项等具体进行交接班,每班要具体记录护理记录。 三、指引要点 进行心理指引，使患者及家属克服对疾病的恐惊感。 指引患者及家属对诱发休克浮现的疾病进行避免。 指引患者准时服药,定期随诊。四、脑疝护理常规 脑疝:在脑血管病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起

43、嵌顿时就叫做脑疝。最常用两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。 一、观测要点 密切观测脑疝的前驱症状,及时初期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超700cmH2持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床体现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 意识观测:评估LS意识障碍指数及反映限度;意识变化是脑疝浮现之前的重要体现。 瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床体现，一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。 生命体征的观测:血压进行性升高，脉搏慢且

44、洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可忽然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、护理要点 急救护理 立即建立静脉通路，同步迅速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏实验,准备术前和术中用药等。 消除引起颅内压增高的附加因素: 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通,保证氧气供应,避免窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; 保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注; 保持良好的急救环境，解除紧张，使之配合急救，同步采用合适的安全措施，以保证抢 救措施的贯彻； 高体温、水电解质紊乱

45、和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以注重。昏迷患者要保持呼吸道畅通,及时清除分泌物,必要时行气管切开，避免二氧化碳蓄积而加重颅内压增高对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基本上按脑复苏技术进行急救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症解决。 严格记录出人液量,注意电解质平衡的状况。 术后护理 与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤状况,查看手术记录,理解手术通过。 体位：术后h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将

46、床头抬高503,每2 h更换体位1次。术后72 内，取头高位半坡卧位,头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和持续性护理操作。 精确执行脱水治疗,记录2h出入量，保持水电解质平衡。 呼吸道管理： 保持呼吸道畅通,定期更换体位,拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸； 鼻饲者注射前抬高床头15,以防食物返流入气管引起肺部感染； 常规氧气吸入3天,氧流量24 n。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,避免感染； 气道湿化与增进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养,

47、提高机体抵御力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理:保持引流管畅通,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点1cm为宜，密切观测引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过50ml为宜，并做好记录。 骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣清除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣清除后脑组织只有头皮保护,易受压，应加金属保护;通过骨窗可观测到颅内压的变化状况。 高热护理:遵医嘱予以物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（0 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害限度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。 饮食护理：苏醒患者术后

48、第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天予以留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 做好基本护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d，准时翻身叩背，及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指引患者进行功能锻炼。 三、指引要点 限制探视人员,保持病房安静。 指引患者提高安全意识；告知运动时的注意事项,保证安全避免外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便。 进行饮食指引。 指引患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指引。五、气管切开患者护理常规 一、观测要点

49、注意倾听患者主诉，严密观测患者生命体征、神志、瞳孔、Sp变化,特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视,床旁应备气管切开包。 观测气管分泌物的量及性状。 观测缺氧症状有无改善。 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 二、护理要点 环境规定:病室空气新鲜,定期通风,保持室温224度左右，相对湿度60%。 仪表规定:工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手,带口罩、戴手套。 对的吸痰,避免感染: 一方面要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者浮现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度忽然下降等状况时予以吸痰。 先将吸痰管插入气道超过内套管2

50、cm,再启动吸痰负压,左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰,吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过1秒。 吸痰前后应充足给氧，吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔。 遵医嘱配备气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约00ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后予以。 手术创面的护理:在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次,并注意观测切口愈合状况,有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色,一旦浮现应及时进行分泌物培养，以便指引临床用药。 使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力,避免漏气。

51、 每日检查套管固定与否牢固,套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，避免牵拉过度致导管脱出。 保持内套管畅通(金属导管)：是术后护理的核心。取出内套管的措施是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管所有拔出。 维持下呼吸道畅通:保持室内温度和湿度,有条件者可用蒸汽吸入疗法。 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。 拔管：对于原发病以痊愈或减轻,喉梗已解除,作拔管准备工作试行堵管,可先堵13-1/2，观测有无呼吸困难现象，观测24小时，呼吸畅通，可行完全性堵管,观测248小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切

52、开者,如无气管插管等喉部也许损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观测，并于24小时后拔管。拔管2天内应严密观测。 三、指引要点 吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦急和紧张。 佩带气管套管出院者,应告之患者及家属： 不可取出外套管，注意固定带与否固定牢固，以防套管滑出发生意外。 沐浴时避免水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的措施,告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。六、气管插管患者护理常规 一、观测要点 严密观测患者生命体征、神志、瞳孔、pO2变化。 注意观测导管插入的深度。 观测气管分泌物的性质、颜色。 拔管后的观测:严密观测病情变化，监测心率、血

53、压、血氧饱和度，观测呼吸道与否畅通,呼吸互换量与否足够,皮肤黏膜色泽与否红润,同步遵医嘱行血气分析;观测有无喉头水肿、黏膜损伤等状况,发现异常及时告知医生解决。二、护理要点环境规定:病室空气新鲜，定期通风,保持室温222度左右，相对湿度60%。仪表规定：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；避免口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 气囊管理：定期监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。 保持气管插管畅通，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔；吸

54、痰前后应充足给氧:一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中浮现气管痉挛、紫绀、躁动不安等状况应停止吸痰,立即告知医生解决。 根据患者的病情,遵医嘱予以适量的止疼药或镇定药。气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配备气道湿化液,每2小时更换一次，气管内滴入水份约200l/日左右,平均每小时约0ml，可在每次吸痰前后予以）。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管措施： 原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释,获得患者合伙; 如无禁忌症，以床头抬高3度以上为宜,以减少返流和误吸;

55、 吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道； 吸入高浓度氧数分钟(每分46），将套管内气体放出； 将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周边的分泌物被误吸； 拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后,将患者头转向一侧，避免口腔内分泌物误吸入气道; 拔管应尽量在白天进行，以便观测病情与及时解决拔管后发生的合并症。 拔管后的护理： 以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全； 4小时内禁食,由于此时声门关闭功能及气道反射功能不健全; 严禁使用镇定剂，因在拔管后如有烦躁也许是缺氧的体现

56、； 予定期翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。 三、指引要点 做好患者及家属的心理护理，消除焦急恐惊感。 吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦急和紧张。 为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种措施：最小漏气技术(ML）*或最小闭合容积技术（MV)*。 拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 拔管后鼓励患者积极咳嗽、咯痰。 * 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以0.毫升次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升次,无漏气即可。