大咯血的处理原则

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1、1.一般解决 对大咯血病人规定绝对卧床休息。医护人员应指引病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惊心理。咯血期间,应尽量减少某些不必要的搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。同步,还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血,以免导致呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇定剂，如地西泮2.5mg,口服，2 次/d，或地西泮针剂0mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可予以镇咳药,如喷托维林25m，口服，3次/;或依普拉酮40mg,口服，3 次/d。必要时可予以可待因130,口服,3 次。但对年老体弱患者,不适宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶,以免克制咳嗽反射，导致窒息

2、。止血治疗 (）药物止血: 垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减,肺循环压力减少,从而有助于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法:垂体后叶素510+25%葡萄糖液0ml,缓慢静注（1015mi注毕）；或垂体后叶素102+5%葡萄糖液20m1,静滴。必要时68 反复1次。用药过程中，若病人浮现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反映时,应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 血管扩张剂:通过扩张肺血管,减少肺动脉压及肺楔压及肺楔

3、嵌压;同步体循环血管阻力下降,回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。导致肺动脉和支气管动脉压力减少，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为合用。常用的有：A.酚妥拉明：为受体阻滞剂,一般用量为102mg+%葡萄糖液550ml，静滴， 次d，连用5 天。国内外均有报道,采用此措施治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了避免体位性低血压及血压下降的发生,用药期间应卧床休息。对血容量局限性患者,应在补足血容量的基本上再用此药。 B普鲁卡因：常用剂量为025%葡萄糖液240m1，静脉注射,46；或3000mg+5葡萄糖

4、液5ml，静滴,1次/。初次用此药者,应作皮试。 阿托品、山莨菪碱：阿托品1m 或山莨菪碱0m，肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血,并获得一定疗效。 一般止血药:重要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用。如： A.氨基己酸(6-氨基己酸,ACA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA)：通过克制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EAC) 0g%葡萄糖液250ml，静滴,2次d;或氨甲苯酸（PAMBA）0.0.2g+5%葡萄糖液2040ml 中,缓慢静注,2 次/d,或氨甲苯酸(MA）0.2g+5葡萄糖液0m 中,静滴

5、,12 次/d。 B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗入性的作用,从而达到止血效果:具体用法:酚磺乙胺0.2g+5葡萄糖液40m1，静注,12次/;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml,静滴，1 次/d。 C.巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属）的毒液通过度离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位(K）的巴曲酶。注射1K 的巴曲酶0m 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持23 天。本品仅具有止血功能,血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.0K，小朋友0.310K

6、U，注意用药过量会使其功能下降。 此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）;参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、多种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。 (2)支气管镜在大咯血治疗中的应用：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的:一是明确出血部位;二是清除气道内的陈血;叁是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等措施进行有效地止血。出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有

7、：支气管灌洗：采用4冰生理盐水0m,通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1mi 后吸出,持续多次。一般每个病人所需的灌洗液总量以50ml为宜。国外曾报道了 组23 例大咯血病人，采用此措施治疗后,所有病人的咯血均得到了控制,其中 例患者在灌洗后几天再度出血，但第2 次采用同样措施灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人,收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩，血流减慢,从而增进了凝血。 局部用药：通过纤维支气管镜将(10）肾上腺素溶液12l,或（0U/m)凝血酶溶液510m 滴注到出血部位，可起到收缩血管和增进凝血的作用,止血效果肯定。此外尚有人报道，在40U/l 的凝血酶溶液51

8、0m1中,加入2%的纤维蛋白原溶液50，混匀后滴注在出血部位，其止血效果更好。 气囊填塞:经纤维支气管镜将Foarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。同步还可避免因出血过多导致的血液溢入健肺,从而有效地保护了健侧肺的气体互换功能。一般气囊留置248h后来,放松气囊，观测几小时后未见进一步出血即可拔管。1组 例经气囊填塞技术治疗的大咯血患者,其中10 例出血得到控制。经6 周到9 个月的随访，无再出血发生。此外,气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持。操作过程中,应注意避免因气囊充气过度及留置时间过

9、长,而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。（3)选择性支气管动脉栓塞术:根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或互相补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观根据。近0 年来,动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人的治疗。特别是对于双侧病变或多部位出血;心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的措施。栓塞治疗一般在选择性支气管动脉造影,拟定了出血部位的同步进行。但当患者X 线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源

10、时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查,常能协助明确大咯血的因素及出血部位，从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术发明条件。一旦出血部位明确后来，即可采用吸取性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料，将可疑病变的动脉尽量所有栓塞。如果在支气管及附属系统动脉栓塞后来,出血仍持续存在，需考虑到肺动脉出血的也许。最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同步做相应的肺动脉栓塞。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定,一般文献报道有效率可达8左右。但这毕竟只是一种姑息疗

11、法，不能替代手术、消炎、抗痨等病因治疗。注意当造影显示，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时,栓塞是禁忌的，由于这有导致脊髓损伤和截瘫的危险。 (4)放射治疗：有文献报道,对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗也许有效。推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿，血管肿胀和坏死,导致血管栓塞和闭锁，起到止血效果。3.手术治疗 绝大部分大咯血病人，通过上述各项措施的解决后出血都可得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。(1)手术适应证:24h咯血量超过150ml,或24 内1 次咯血量达5

12、0m,经内科治疗无止血趋势。反复大咯血,有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等）。 （2）手术禁忌证:两肺广泛的弥漫性病变,（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）。全身状况差,心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。 (3）手术时机的选择：手术之前应对病人进行胸片、纤维支气管镜等检查,明确出血部位。同步应对病人的全身健康状况,心、肺功能有一种全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者,应根据病史、体检等进行综合判断。特别是肺切除后肺功能的估计,力求精确。手术时机以选择在咯血的间隙期为好。此期手术并发症少，成功率

13、高。据国外的 组资料显示，在活动性大咯血期间施行手术,死亡率可高达37%，其中绝大部分病人的直接死亡因素是由于手术期间的血液吸入所致。相反在咯血间隙期手术,其死亡率仅为8%。可见，手术选择在大咯血间隙期进行,可明显减少死亡率。 4并发症的解决 （)窒息：大咯血病人的重要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最重要因素。因此,在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧）呼吸音消失,甚至神志不清等窒息的临床体现时,应立即采用如下措施,全力以赴地进行急救。尽快清除堵塞气道的积血，保持气道畅通:迅速将病人抱起,使其头朝下,上身与床沿成

14、4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽量倒出滞留在气道内的积血。同步将口撬开(注意义齿）,清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。 吸氧:立即予以高流量的氧气吸入。 迅速建立静脉通道:最佳建立两条静脉通道，并根据需要予以呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。 绝对卧床:待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋,并鼓励病人将气道内积血咳出。加强生命体征监测，避免再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测,准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。(2)失血性休克：若患者因大量咯血而浮现脉搏

15、细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少,甚至意识障碍等失血性休克的临床体现时,应按照失血性休克的救治原则进行急救。（3)吸入性肺炎:咯血后,病人常因血液被吸取而浮现发热，体温38左右或持续不退,咳嗽剧烈,白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多,常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散,应予以充足的抗生素或抗结核药物治疗。(4）肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱,镇定剂、镇咳剂的用量过度,阻碍了支气管内分泌物和血液排出，易导致肺不张。肺不张的解决，一方面是引流排血或排痰,并鼓励和协助病人咳嗽。若肺不张时间不长,可试用氨茶碱、糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道,以利于堵塞物的排出。固然消除肺不张的最有效措施,是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗,清除气道内的堵塞物。