术前准备与评估

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1、术前准备与评估麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别，由于它们的目的和重要内容是相似或完全一致的，因此这两个词常常是通用的,究竟使用哪一种词过完全取决于使用者的专业与习惯,麻醉医师的任务之一是参与手术前的准备，但是她们不也许独立地完毕麻醉前的所有任务,因此良好的术前准备需要麻醉医生与手术医师通力合伙来完毕。在进行麻醉前准备的过程中有也许浮现意见分歧，应当按照“最有助于病人”的原则协商一致，这点在解决急症手术时显得特别需要。例如，休克病人，一般需待休克得到纠正后才干进行麻醉和手术,但如果手术自身即是消除休克的手段,只能边抗休克边手术。又如对于高热急症手术，自然以减少温度为安全，但不应规定降

2、到正常或接近正常，一般至8.，术中再行解决。禁食禁饮的目的，规定以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及家属（特别小儿家属)解释，成人1h禁食，4h禁饮,对严重创伤,急腹症和产妇,虽距末餐进食已不小于8h,由于胃排空延迟,亦应视作“饮胃”看待,小儿不耐饥饿,其禁食、禁饮需缩短，以防浮现低血糖,6月禁奶和固体食物6h,禁饮h,3月禁食h,禁饮2h，如禁食延长应合适进行静脉输液。全身状况与各器官系统的检诊一、全身状况、精神状态与否紧张和焦急,估计合伙限度;理解病人对手术及麻醉的规定与顾虑;精神症状者，应请精神科会诊。2、体温上升或低于正常，表达代谢紊乱,状况不佳,对麻醉耐受差。3、血压升高，明确因素

3、、性质、波动范畴,同步理解治疗及疗效,与否累及心、脑、肾等器官，与否要进行解决再行手术。4、b0gl或60gl，麻醉时病人易发生休克，栓塞等危险,需在术前给纠正,00g/l，个月,9/。、血细胞比容以保持在3-35%，有利O2释放。6、WBC嗜中性粒细胞增高及ER增快,提示体内存在急性炎症,越严重麻醉耐受越差,术前需纠正。7、血小板1包慢性咳嗽，不管有痰无痰肥胖支哮支气管炎或肺气肿神经或肌肉疾病累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形所有进行胸或腹部手术的病人,涉及累及腹壁肌肉的手术,如腹壁或腹股沟的症修补术。三、心、血管系统心脏病人能否承当手术,重要取决于心血管病变的严重度和病人的代偿能力,以及其他

4、器官受累状况和需手术治疗的疾病等,术前应具有完整的病史,如体格检查，相应的特殊检查及心功能检查记录,同为心脏病,其严重限度不同,对麻醉和手术的耐受也各异。如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（、级）者,其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别，有些心脏病人，难以耐受血流动力学的波动，非心脏手术,则须先行心脏手术,状况改善后再行非心脏手术为宜。如重度二尖瓣狭窄。心功能分级及其意义心功能屏气实验改床体现临床意义麻醉耐受力级0S一般体力劳动负重,迅速步行，上下坡无心慌、气急心功能正常良好级2-3S能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作,否则浮现心慌、气急心功能较差解决如果对的恰

5、当,耐受力仍好级0-0S须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即浮现心慌、气急心功能不全麻醉前充足准备,术中避免增长心脏承当级1S不能平卧、端坐呼吸，肺底可闻及啰音，任何轻微活动即浮现心慌、气急心功能急竭耐受力极差，手术须推迟目前,临床上常用的某些重要指标都是反映左心功能的，如CI（心指数），左室射血分数(EF）左室舒张末期压(LVED)1、心律失常窦性心律不齐多见于小朋友,一般无临床重要性,窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致,迷走神经张力较强时易浮现心律不齐，当心律增速时，心律多转为匀齐。但如见于老年人则也许与冠心病有关，或提示病人也许有冠心病。窦性心动过缓注意有无药物（如

6、受体阻滞药，强心苷类药）影响。一般多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需解决。如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备。窦性心动过缓时浮现室早可在心率增快后消失，不需针对室早进行解决。有积极脉关闭不全的病人如浮现心动过缓则可增长血液返流量而加重心脏承当，宜保持窦性心律于合适水平。窦性心动过速其临床意见决定于病因，如精神紧张、激动、体位变化、体温升高，血容量局限性，体力活动、药物影响，心脏病变等，分析引起因素后评估和解决。对发热、血容量局限性,药物和心脏病变引起者，重要应治疗病因，有明确指征时才采用减少心率的措施。室上性心动过速多见于无器质性心脏病，亦可见于器质性心脏病、甲

7、状腺功能亢进和药物毒性反映。对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者,除病因治疗外,在麻醉前控制其急性发作，控制后定期服药避免其发作。早搏一过性或偶发性房早或室早不一定是病理,但如发生40岁以上的病人,特别是发生和消失与体力活动量有密切关系者,则病人很也许有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗,一般不影响麻醉的实行。室性早搏系频发（次分钟)或呈二联律、三联律或成对浮现，或系多源性，或室早提前浮现落在前一心搏的T波上（R-on-)易演变成室性心动过速和室颤,需对其进行治疗，择期手术宜推迟。前不久,我们医院一护士的妈妈做胆囊手术,并有频发性室早，经多方会诊及术前充足准备与治疗,手术安全结束。陈发性室性

8、心动过速一般为病理性质，常伴有器质性心脏病。如发作频繁且药物治疗不佳,手术需有电复律和电除颤准备。心房颤抖最常用于风心病、冠心病、高心病、肺心病等可致严重心流动力学紊乱，心绞痛、昏厥，体循环栓塞和心悸不适。如果不适宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在0次/分钟左右，至少不适宜10次/分钟。传导阻滞、右束支传导阻碍滞多属良性，一般无心肌病，手术与麻醉可无顾虑。B、左束支传导阻滞多提示有心肌损害，常用于动脉硬化高血压、冠心病患者,一般不致产生血流动力学紊乱。C、双分支阻滞涉及右束传导阻碍滞合并左前分支或左后分支阻碍滞左束支传导阻碍滞,多为前者。左前分支较易阻滞,左后分支较粗

9、,有双重血供，如浮现阻碍滞多示病变重。双分支阻滞有也许浮现三分支阻碍滞或发展为完全性房室传导阻滞。对此类病人宜有心脏起搏准备,不适宜单纯依托药物。D、度房室传导阻带一般不增长麻醉与手术的困难。E、度房室传导阻滞型(莫氏型）HR5次/分，宜有心脏起搏的准备,度房室传导阻滞(莫氏型)型，几乎属于器质性病变,易引起心流动力学紊乱和阿一斯综合症。宜有心脏起搏的准备。F、度房室传导阻带施行手术，应考虑安装起搏器或作心脏起搏的准备。2、先天性心脏病的术前估计和准备房缺、室缺如果心功能、级或无心力衰竭史,一般手术麻醉无特殊。房缺、室缺伴肺动脉高压、死亡率高,除急症手术外,一般手术应推迟。房缺、室缺并存积极脉

10、缩窄或动脉导管未闲,应先治疗畸形，再择期手术。房缺、室缺、伴轻度肺动脉狭窄，不是择期手术的禁忌,但重度术中易发生急性右心衰，禁忌择期手术。法洛四联症，择期手术危险性极大,禁忌择期。3、缺血心脏病病人,围手术期发作心梗,其死亡率高，故术前应明确。是存在心绞痛及严重限度A、病史中如有下列状况应高度怀疑并存缺血性心脏病:糖尿病、高血压病、肥胖、嗜烟、高血脂，左室肥厚（心电图示),周边动脉硬化，不明因素的，心动过速和疲劳。、缺血心脏病的典型征象有：紧束性胸痛，并向臂内侧或颈部放射、运动、寒冷、排便或饮餐后浮现呼吸困难，端正呼吸,陈发性夜间呼吸困难，周边性水肿，家族中有冠状动脉病变史，有心肌梗死史和心脏

11、扩大。C、对临床上高度怀疑有缺血性心脏病的病人，术前应根据病人具体状况作运动耐量实验超声心动图检查,或作冠状动脉造影等。、判断心绞痛严重限度。与否发生心梗，明确近来一次的发作时间。A、心梗后3月手术者再梗死发生率为27%，6个月内手术为1%，而6个月后手术为4-%。B、心梗后个月内施行手术，心梗和死率明显高于6个月后来施行者。C、对有心肌梗死的病人,择期手术应推迟到发生梗死6个月后来再进行,同步在麻醉前应尽量做到：、心绞痛症状已消失b、充血性心力衰竭的症状已基本控制c、心电图无房早或每分钟5次的室早、BUN1.8ml/l 血钾3mol/心脏功能评级及代偿功能状况由于能心梗的治疗方面进步,并考虑

12、到不同病人心梗范畴和对心功能影响不一,现觉得不适宜硬性规定一律间隔6个月不可。重要评价病人目前的心肌缺血和心功能状况,但由于我们这级医院的医疗水平限制，建议以6个月后来为好，相应症手术，解决要注意心功能的维护，尽量保护氧供需平衡。4、对近期(2个月内)有充血性心力衰竭以及正处在心衰中的病人，不适宜行择期手术,急症手术当属例外，有的急症手术自身即是为了改善病人的心衰而进行，如有心衰的妊高征,施行剖宫产属于这种状况。、心脏瓣膜病人的麻醉危险重要取决于病变的性质及其心功能的损害限度。 尽量辨认是以狭窄为主，还是以关闭不全为主,还是两者皆有,一般以狭窄为主的病变发展较关闭不全者迅速。重症积极脉瓣狭窄或

13、二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血，心律失常(房扑或房颤)和左心衰、亦易发发心腔血检形成和栓子脱落，危险性极高，禁忌施行择期手术。心瓣膜关闭不全，对麻醉手术耐受力尚可,但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌变化，且也许猝死。对各类心脏瓣膜病人术前常规用抗生素，以避免细菌性心内膜炎。心脏辨膜病病人术前应予以抗凝治疗,以避免心脏内血栓脱落等并发症,如属急诊,术前需用鱼精蛋白中断抗凝。6、高血压高血压手术麻醉安危取决于与否并存继发性重要脏器损害及限度，涉及大脑功能,冠状动脉供血，心肌功能和肾功能,如心脑脏肾等重要器官无受累的体现,功能良好,则手术与麻醉危险与一般人无异,高血压择期手术一般应血压得到控制后施行

14、,现觉得收缩压比舒张压升高危害更大,故更注重对收缩压的控制。对近年的高血压,不要不久降至正常,应缓慢平稳降压,舒张压力不小于110mH应延期手术，一般高血压患者，治疗目的为140/90g,糖尿病或肾病者应1380mmg，未经治疗的高血压,术中血压不稳，波动大，急剧增高时可致中风，伴左心室肥大的高血压病人自身已存在心肌缺血的基本,严重低血压易致心肌梗死。抗高血压药物，一般用至手术日晨,在临床上此前我们医院的医师，由于交待病人禁食,禁饮也把高血压药停止,术前2饮少量的清淡液对麻醉和手术没多大影响。四、内分泌系统疾病1、糖尿病对于我们这级医院常常遇到为糖尿病、重点简介糖尿病，麻醉和手术可促病情恶化,

15、若术前合适治疗,所有轻型和多数重型病人都可以控制血糖，纠正代谢紊乱，改善或消除并发症,使麻醉和手术顺利进行。择期手术，术前控制原则无酮血病，尿酮阴性空腹血糖8.3mol/l如下,以6.1-7.2moll为准，最高勿超过1.1mmoll。尿糖为阳性或弱阳性纠正代谢紊乱,心血管异常，无“三多一少”合并酮症酸中毒病人绝对严禁麻醉手术,需紧急解决,待病情稳定数月后再行手术。手术日晨不应使用口服降糖药,维持血糖最佳水平的手术患者,最佳用胰岛素。急症手术术前控制原则:尿酮消失空腹血糖控制和维持在83-11.1mmolL酸中毒纠正紧急手术:术前检查、准备、治疗和麻醉手术同步行行。术前正规胰岛素指征：除不影响

16、进食的小手术，轻型糖尿症，均术前2-3日开始合理使用。对术前使用长效或中效胰岛素,术前1-3日应改用正规胰岛素。酮症酸中毒病人。2、妇女月经期间，不适宜此时行择期手术五、肝、多数麻药对肝功能均有临时性影响，手术创伤和失血，低血压和低氧血症，长时间使用缩血管药等,均使肝血流量减少和供氧局限性,严重可引起肝细胞功能损害，特别对原已有肝病的病人其影响更加明显。2、肝功能不全评估分级项目肝功能不全轻度中度重度血清胆红素（ mmolL)2525404血清白蛋白（g/L)352-328凝血酶原时间（）44-66脑病分级无1-3-4每项危险估计小中大1-3分为轻度肝功能不全，-8分为中度肝功能不全，9-12

17、分为重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血倾向时,提示有多种凝血因子缺少或局限性。当凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，部分凝血活酶时间明显延长，纤维蛋白原和血小板明显减少提示DC，示肝已坏死，禁忌任何手术。3、肝病病人的麻醉手术耐受力估计轻度肝功能不全,影响不大中度,耐受力减退,术中后易浮现严重并发症，择期需作较长期的严格准备。重度如肝硬化(晚期）,常并存严重营养不良,消瘦、贫血、低蛋白血症，大量腹水、凝血功能障碍,全身出血或肝昏迷前期脑病,危险性极高，禁忌任何手术。急性肝炎,除紧急急救手术外，禁忌施行手术。4、保肝治疗高碳水化合物，高蛋白饮食，以增长糖原储藏和改善全身状况。间断予以白蛋白，以

18、纠正低蛋白血症。、小量多次输新鲜全血,纠正贫血和提供凝血因子。予以大量维生素B、C、改善肺通气限制钠盐,利尿或放出腹水，注意水、电解质平衡。六、肾、对急、慢性肾病而言，任何麻醉药、手术创伤和失血、低血压、输血反映、脱水、感染和使用抗生素等因素，都可以导致肾血流明显减少，产生肾毒物质，加重肾功能克制和损害。2、慢性肾衰或急性肾病，禁忌行任何择期手术，慢性肾衰人工肾透后,可以手术,但对于麻醉手术的耐受仍差。3、慢性肾病，并存其她病,术前应尽量予以对的判断和治疗。如高血压或动脉硬化心包炎或心包填塞贫血凝血机制异常代谢和内分泌紊乱。4、术前准备:原则:维持正常肾血流量和肾小球滤过率补足血容量,避免低血

19、容量性低血压引起的肾缺血避免用缩血管药,必要时可选多巴胺。保持充足尿量,术前均需静脉补液,必要时并用利尿剂。纠正酸碱电解质平衡紊乱。避免用对肾有明显毒物害的药物。避免用通过肾排泄的药物。有尿感,术前须控制。有尿毒症，术前人工肾或腹膜透析，在术前最后一次透析后应一次全面的血液和尿液的有关检查。七、水、电解质和酸碱平衡术前理解水、电解质和酸碱平衡状态,如异常应适应纠正,我们医院如妇产科，国家施行降价手术补贴则未查血离子及血糖,其实这是在给自己设陷井。当患者由于低钾、低镁或高镁、低钙等引起的医疗事故，则没根据，白糖不属于水、电解质和酸碱平衡范畴，但顺便讲一讲，外省就是由于产妇术前未查血糖，不理解产妇

20、术前为糖尿病病人,使患儿浮现低血糖而产生官司,有许多医院为此付出几十万的补偿费。八、特殊病人术前估计与准备1、慢性酒精中毒对疑有慢性酒精中毒，手术推迟。对酒精中毒，需全面理解需要器官的损害度,对正浮现的戒酒综合症及其疗效进行评估。在戒酒期间禁作择期手术。急诊手术前,可予以安定类药物,是目前治疗震颤谵妄的最佳药物,同步予以大量维生素和补充营养。对偶尔大量饮酒致急性酒精中毒,如急诊手术，对多种麻药的耐受性并不增长特异性，但对麻药的需要量也许明显减少。2、饱胃病人急诊手术,6小时内摄入食物的病人不可进行麻醉,这是最低限度的时间。在紧急下(如威胁生命、肢体或器官的状况）,若延缓手术的劝告不被患者接受,

21、此时手术医师应在病史上注明其后果。只有很少的紧急状况需要立即手术，可以不考虑病人这一状况，其中涉及气道梗阻,出血不能控制，颅内压迅速增高,积极脉瘤破裂和心包填塞等。在我们医院,有部分产妇由于试产，但已进食，试产失败，需作剖腹产,不手术则有危险时,妇产科医师及麻醉科医师须交待清晰,并作好避免及急救准备。我的经验是术前予以昂丹西酮,避免因呕吐而浮现误吸的危险。九、术前用药、抗高血压药一般状况下，除利尿药，不主张停用抗血压药,始终用到手术当天。、洋地黄对、级充血心功能不全的病人，围术期应继续使用地高辛，但房颤应用受限。3、肾上腺受体阻滞药a1肾上腺受体阻滞一般用于嗜铬细胞瘤的术前准备，控制高血压危象

22、。B肾上腺受体阻滞重要用于抗高血压,心绞痛、心律失调，不主张停药。、抗心绞痛药使用至术前5、抗心律失常药用至术前,但注意其副作用6、抗癫痫药用至手术当天7、非留体抗炎药 可影响血小板功能，阿司匹林,择期手术在术前17天停药，其她至少停用48天。、抗凝药必须停用,使用华福灵抗凝病人急诊手术前,应输注冰冻血浆,择期先口服K。肝素静脉注射0（约50m),可使用全血凝固时间延长2倍,维持34天后，逐渐自动恢复正常，于此期间，如果需施行急诊手术，术前采用鱼蛋白中断抗凝。、单按氧化酶克制剂（MAOIS）是儿茶酚胺,5-羟色胺和其她单胺物质(如酪胺）的重要灭害酶的克制药,如帕吉林（优降宁)异唑肼（闷可乐），异丙异烟肼、苯乙肼等。此类药任用儿茶酚胺类药可引起高血压危象。杜冷丁用后可浮现激动,高热，呼吸克制，惊厥、血压降不稳，此药术前23必须停,急症手术只宜于部位麻醉下进行。1、三环类抗抑郁药如阿米替林,多虑平,术前停药2周以上。谢谢!