从指南看抗血小板药物选择

《从指南看抗血小板药物选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从指南看抗血小板药物选择（49页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、从指南看抗血小板从指南看抗血小板药物物选择目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势2我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期3近50年来脑卒中风险控制趋势JAMA.2006:2939-2946近50年来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身（Lifetime）风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化n=9152，Framingham及其子代研究人群脑卒中急性期再灌注治疗率稳步增长但使用率仍较低院内死

2、亡率呈下降趋势脑卒中再灌注治疗临床使用率上升Stroke.publishedonlineMay8,2012NASIS Registry(n=6279)0406080100201990年前抗栓治疗39.8%88.9%抗栓治疗变化(%)P stroke and transient ischaemic attack(TIA)acutediagnosisandtreatmentsrehabilitation,allaspectslong-termcareandsupportsecondarypreventionpreventionofcomplicationsorganisationofstrokes

3、ervices subarachnoid haemorrhage(SAH)immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital.Itdoesnotcoversurgicalorneuro-radiologicalinterventions.Theguidelinedoesnotcover:primary prevention of stroke(other guidelines concerning prevention of vasculardiseaseshouldbeused)本指南涵盖的成人卒中管理内容包括：u卒中及短

4、暂性脑缺血发作（TIA）u蛛网膜下腔出血（SAH）未涵盖的内容：u卒中一级预防本指南的目的是提高卒中患者的护理质量13新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林RoyalCollegeofPhysicians2012对于初诊TIA的患者无论其卒中风险高低都应立即使用阿司匹林300mg；确诊TIA患者亦应使用对于已确诊TIA的患者，应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始剂量分别为300mg和75mg）及他汀治疗卒中国家临床指南14新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林300mg；对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林300mg代替卒中国

5、家临床指南所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保24小时内）使用抗血小板药物，之后使用阿司匹林300mg持续2周,并在此期间启动长期抗栓治疗RoyalCollegeofPhysicians201215目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势16 我国卒中负担沉重EuropeanHeartJournal(2012)33,213220Stroke.2008;39:1668-1674Stroke.2011;42:3651-3654四四高高一一快快抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一溶栓

6、、抗栓l 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注l 改善脑循环Stroke.2007;38:1655-1711中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期TXA2途径途径RevEspCardiol.2001Oct;54(10):1127-34.阿司匹林环氧化酶（环氧化酶（COX）抑制剂）抑制剂阿司匹林抗血小板聚集，抑制血栓形成阿司匹林抗血小板聚集，抑制血栓形成BMJ2000:320:692-696阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4914%治治疗4周死亡率周死亡

7、率%阿司匹林对照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低 14阿司匹林降低卒中早期死亡率中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14days复发缺血性卒中 非未来卒中性死亡 全因死亡未来卒中或死亡获益/10007SD14SD25SD29

8、SD32P0.0000010.050.050.001患者百分比阿司匹林对照IST/CAST荟萃分析尽早使用 获益更多 CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:16419.始发症状距治疗时间（小时）事件发生率（%）0-10-20-30-400-37-1213-2425-484-6-36%-15%3%-12%-13%卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（150300mg/d）经2周急性期治疗后改为预防剂量50150mg/d，终身服用指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前

9、仅有阿司匹林氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时，可显著降低脑卒中风险达西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林最新抗血小板药卒中二级预防疗效未发现优于阿司匹林阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基Lancet1996;348:132939NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetN

10、eurol2008;7:49499JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:201322ATT2009荟萃分析 阿司匹林显著降低缺血性卒中复发率Lancet2009;373:1849602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.5 0 0.7 5 1.0 1.2 5 1.595123

11、4553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差CAPRIE研究 未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:132939.N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs有利于阿司匹林有利于氯吡格雷RRR（）人群危险降低95%CI(%)P值MI患者-3.7%-22.1-120.66卒中患者卒中患者7.3%-5.7-18.77.3%-5.7-18.70.260.26PAD患者23.8%8.9-36.20.0028

12、全部患者8.7%0.3-16.50.043-40-30-20-10010203040无差异ACCP9指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林Chest2012;141;e601S-e636SCAPRIE研究结果未能证实氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林28 即使是terutroban疗效亦不优于阿司匹林PERFORM研究：terutroban不优于阿司匹林一级复合终点比例%20151050012243642terutroban阿司匹林随机、双盲、平行研究，n=19120，terutroban30mg/天vs阿司匹林100mg/天。平均随访28.3个月，主要疗效终点为致命性或

13、非致命性缺血性卒中、致命性或非致命性心肌梗死、或其它血管性死亡（排除出血性死亡）的复合性终点。TheLancet,25May2011doi:10.1016/S0140-6736(11)60600-4SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗研究结果显示，对于进行抗血小板干预的患者，较单用阿司匹林组，阿司匹林联合氯比格雷组降低卒中复发疗效不显著，且增加严重出血风险。发生率%所有严重出血单用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷所有卒中单用阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷NEnglJMed2012;367:817-25P0.001P=0.48阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准Lan

14、cet.2011Jun11;377(9782):2013-22依从性好药物经济学疗效显著BMJ 2003;327;1264Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA级推荐的抗血小板药物指南进一步明确：阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位Stroke2011;42;227-276反思阿司匹林防治卒中缘何其在急性期、长期防治中的基石地位无法撼动？目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势34追本溯源：阿司

15、匹林作用于动脉粥样硬化全程，而非某一阶段高血压 糖尿病 血脂异常吸烟肥胖早发冠心病家族史50岁以上心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管内皮功能促进NO释放抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构减少斑块面积稳定斑块减少心血管事件 阿司匹林有效抑制血管炎症因子阿司匹林有效抑制血管炎症因子Circulation2002,106:1282-1287:n=5 评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠血管炎症作用2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机分为两组（每组14只），随机接受安慰剂或阿司匹林（30mg/L)治疗*P0.001n=5抑制（百分比）sI

16、CAM-1MCP-1TNF-IL-12p40安慰剂阿司匹林100500阿司匹林阿司匹林改善高血压患者改善高血压患者血管内皮功能血管内皮功能FMD（%）Clin.Cardiol.24,705-709(2001)18例高血压患者服用162mg/d阿司匹林8周，评估阿司匹林对高血压患者内皮功能的作用FMD:血流介导的舒张功能，用于评估血管内皮功能P0.0004 阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖殖Circulation2000,102:2124-2130水杨酸盐有效抑制血管平滑肌细胞增殖，且随着剂量增加抑制作用增强10%FCS:10%胎牛血清培养基第4天，洗涤细胞，将

17、培养基更换为不含水杨酸的生长培养基采用体外试验评估水杨酸盐对血管平滑肌细胞增殖的作用去除水杨酸盐后，血管平滑肌细胞重新以对照组相当的速度增殖100080604020024681010080604020024681001210%FCS5mMSalWashn=310%FCS0.1mMSal1mMSal5mMSal细胞数（103）细胞数（103）n=3P 0.01P 0.01阿司匹林有效阿司匹林有效延缓延缓血管重构血管重构ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162168评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血

18、管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型）大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林L/Mratio:为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值对照组对照+阿司匹林组FFR组FFR+阿司匹林组与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效延缓颈动脉

19、血管重构3020100P0.05P0.05 阿司匹林减少动脉粥样硬化斑块面积阿司匹林减少动脉粥样硬化斑块面积Circulation2002,106:1282-1287 评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠斑块组成、动脉粥样硬化形成的作用 2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机分为两组（每组14只），随机接受安慰剂或阿司匹林30 mg/L)治疗*P=0.001n=9n=9主动脉病变区域（%）20100安慰剂阿司匹林阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块Circulation2002,106:1282-1287:n=10n=10巨噬细胞*P0.05平滑肌细胞

20、胶原含量57%77%23%*稳定斑块：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少使用阿司匹林治疗后，斑块组成发生显著变化：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少巨噬细胞（病变面积%）4030201007.55.02.50.07550250平滑肌细胞（病变面积%）胶原（病变面积%）安慰剂阿司匹林目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势42拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应率低中国临床药学杂志2001年第10卷第5期临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期拜阿司匹灵肠内缓慢释放中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期阿司匹林价格亲民，适合长期服用BMJ2003;327;1264（1000英镑）5年心血管事件风险为10的人群,每预防1例事件费用阿司匹林费用最低预防一例心血管事件费用7060504030201003.512.618.360.161.4阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗氯吡格雷他汀总结新指南再次肯定了阿司匹林在卒中治疗中的地位多项临床研究证实卒中患者使用阿司匹林获益显著阿司匹林是卒中抗血小板治疗的金标准阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵精确肠溶，不良反应少，可以长期服用拜阿司匹灵简要处方详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读47谢 谢谢谢观赏谢谢观赏