抗凝药物致消化道疾病防治策略

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1、抗凝药物致消化道疾病防治策略 医学伦理学的基本原则希波克拉底（约前460前377）首先，以不伤害为原则Primum non nocer（希腊文）十分棘手的临床问题多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治疗-走钢丝依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗3PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”1.Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200;2.Sung JJ,et al.Gut.2011;60:1170-1177;3.Bhatt DL,et al.Circulation.2008;118:

2、1894-1909质子泵抑制剂阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷降低上消化道出血风险2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会(AHA)降低抗血小板药物和降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识治疗胃肠道风险的专家共识3：PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗2009年：PPI与氯吡格雷风波HoPM,etal.JAMA2009;301(9):937-944JuurlinkDN,etal.CanadianMedicalAs

3、sociationJournal2009;180(7):713-718SibbingD,etal.ThrombHaemost2009;101:714-719回顾性观察性研究，而不是随机对照研究以实验室指标为终点的研究22Conclusions:There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.Bhatt DL,et al.N Engl J Med 2010;363:1909-1917Conclusions:The current findings do not support

4、the need to avoid concomitant use of PPIs,when clinically indicated,in patients receiving clopidogrel or prasugrel.O Donoghue ML,et al.Lancet 2009;374:989-997Conclusions:In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy,the risk of adverse cardiac outcomes was 0%based on data from well-contr

5、olled randomized trials.Gerson LB,et al.Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313Conclusions:The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in patients receiving clopidogrel.Kwok CS,et al.I

6、nt J Cardiol 2013(in press)随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关前瞻性随机对照研究荟萃分析如何看待上述结果？23PPI与氯吡格雷的相互作用24PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学基础Khalique SC,et al.Cardiol Rev.2009;17:198-200Tantry US,et al.JACC Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂26PPI与氯吡格雷的相互作用：其他影响因素Fernando H,et al.Thromb Haemost.2011;105:933-44.Tantry US,et al.JAC

7、C Cardiovasc Interv.2011;4:365-80.质子泵抑制剂药物与氯吡格雷的相互作用：非PPI独有2003;107:32-372008;52(19):1557-1563注：阿托伐他汀经注：阿托伐他汀经P450(CYP)3A4代谢代谢28循证医学时代：从理论到实践，证据是试金石证 据指 南实 践http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htmRCT试验队列研究病例对照研究病例分析病例报告专家意见、观点、评论动物实验研究离体（试管）研究系统评价和荟萃分析基础研究和中间指标研究：为临床终点基础研究和中间指标研究：为临床终点研究提供假说研

8、究提供假说临床终点研究（特别是临床终点研究（特别是RCT和和Meta分析）分析）：临床决策的基础：临床决策的基础29在同时应用氯吡格雷患者中，不 需要改变PPI治疗，因为没有发现心血管风险升高Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-3282013 美国GERD指南：推荐意见强烈推荐高级别证据临床实践中的注意事项对于每例患者，均需谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史、高龄、同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包

9、括阿司匹林）治疗、以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。Abraham NS,et al.Circulation.2010;122:2619-2633结论基于现有证据，大多数患者中PPI治疗的获益大于其风险。BUT,we have to always获 益风 险Sheen E,et al.Dig Dis Sci 2011;56:931-950Lodato F,et al.Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:193-201埃索美拉唑镁 耐信抑酸领域的全新突破抑酸领域的全新突破耐信耐信-药物学优势药物学优势耐信(埃

10、索美拉唑)第一个发展为光学异构体的质子泵抑制剂(PPI)(PPI)以往的以往的PPI-PPI-消旋体化合物消旋体化合物耐信经CYP3A4途径代谢最多，CYP2C19依赖性小bel A,et al.Drug Metab Dispos 2000;28:96672耐信经CYP2C19和3A4的途径的代谢比例为3:1，低于其他PPI，约为6:1，因此耐信对CYP2C19依赖性最小，临床疗效更稳定PPIPPI代谢对代谢对CYP2C19CYP2C19的依赖性减少意味着什么的依赖性减少意味着什么?消除速率减慢消除速率减慢个体变异减少个体变异减少发生药物相互作用的可能性下降发生药物相互作用的可能性下降独特的剂

11、型及合成技术使耐信更加完美采用阿斯利康的专利：MUPS剂型分散性更好,吸收更迅速耐信起效更迅速耐信起效更迅速耐信服药第耐信服药第1天，胃内天，胃内pH4的时间较其他的时间较其他PPI延长约延长约2小时小时1,21.Rhss K,et al.Eur J Clin Pharmacol.2004;60:531-539.耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑耐信耐信兰索拉唑兰索拉唑耐信耐信泮托拉唑泮托拉唑p=0.002n=35（GERD患者）患者）p=0.0182n=36（GERD患者）患者）p4的时间（小时）的时间（小时）39耐信抑酸更持久耐信抑酸更持久耐信服药第耐信服药第5天，胃内天，胃内pH 4的时间较其他的

12、时间较其他PPI延长延长2小时小时1,2标准剂量标准剂量n=34(GERD患者患者)40mg20mg20mg30mg40mg耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑p=0.0004p0.0001p0.0001p4的时间（小时）的时间（小时）耐信抑酸更持久耐信抑酸更持久维持剂量维持剂量1.Rhss K,et al.Clin Drug Invest.2004;24:1-7.耐信耐信雷贝拉唑雷贝拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑20mg20mg20mg10mg15mg20mgP=0.011n=30（健康志愿者）P=0.026n=26（健康志愿者）P4的时间较其他的时

13、间较其他PPI延长约延长约2小时小时141耐信耐信简明处方信息简明处方信息1药品名称药品名称通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片适应症适应症胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌-愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡-防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发用法用量用法用量胃食管反流性疾病(GERD)-糜烂性反流性食管炎的治疗40mg每日一次，连服四周 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗 四周-已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg每 日一

14、次-胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制没有食管炎的患者 20mg每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者 作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采 用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。42-愈合与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡-预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 埃索美拉唑镁肠溶片20mg+阿莫西林1g+克拉霉素50mg，每日二次，共7天 其它用法用量请详见说明书不良反应不良反应常见的不良反应(1/100,1/10)包括头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心/呕吐、便秘，其它不良反应请详见说明书禁忌禁忌已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者注意事项注意事项当出现任何报警症状，怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应排除恶性肿瘤，因为使用埃索美拉唑镁肠溶片治疗可减轻症状，延误诊断长期使用该药治疗的患者（特别是使用1年以上者）应定期进行监测应告知按需治疗的患者，在其症状特征改变时与医生联系。伴有罕见的遗传性疾病，如果糖耐受不良，葡萄糖-半乳糖吸收障碍或蔗糖酶-异麦芽糖酶不足的患者，不可服用本品其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考 详细资料备索1.耐信产品说明书THANKYOU43