公立医院医疗质量管理考核标准(科室齐全)大学论文

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1、医疗质量管理考核标准二一六年一月目录一、 医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分 门诊质量管理考核标准第六部分 重症医学科质量管理考核标准第七部分 血液透析室质量管理考核标准第八部分 检验科医疗质量管理考核标准第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分 病理质量管理考核标准第十一部分 介入治疗质量管理考核标准第十二部分 输血质量管理考核标准第十三部分 医疗安全与持续改进考核标准二、 护理质量管理考核标准第一部分

2、护理管理考核标准第二部分 护理安全质量考核标准第三部分 病房管理考核标准第四部分 优质护理服务考核标准第五部分 责任制整体护理考核标准第六部分 护理文书考核标准第七部分 护理健康教育管理考核标准第八部分 消毒隔离考核标准第九部分 危重症患者护理考核标准第十部分 急救护理考核标准第十一部分 便民服务队考核标准第十二部分 服务中心考核标准第十三部分 供应室考核标准第十四部分 摆药中心考核标准第十五部分 急诊科护理考核标准第十六部分 手术室护理考核标准第十七部分 重症医学科护理考核标准第十八部分 产前护理质量考核标准第十九部分 血液透析室护理质量考核标准第二十部分 注射室考核标准三、院感质量管理考核

3、标准第一部分 临床科室医院感染管理考核标准第二部分 医技科室医院感染管理考核标准第三部分 检验科医院感染管理考核标准第四部分 血液净化室医院感染管理考核标准第五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准第七部分 供应室医院感染管理考核标准第八部分 内镜室医院感染管理考核标准第九部分 感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分 重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分 病理科医院感染管理考核标准第十二部分 物业公司医院感染管理工作考核标准四、 药事管理考核标准第一部分 药学专业质量管理考核标准第二部分 临床科室药事管理考核标准五、 医德医风质量管理考核标准医德

4、医风考核标准六、 医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、 医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、 科研教学质量管理考核标准第一部分 科教季度考核标准第二部分 临床教学质量管理考核标准第三部分 继续医学教育质量管理考核标准一、 医疗医技质量管理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、 科室质量管理工作1、 科室有质量与安全管理小组。2、 质量与安全管理小组有质控计划。3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、 质控工作能体现质量持续改进。5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内

5、容。6、 科室质控资料记录齐全。7、 科室管理规范、符合标准。1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、 是否按时参加医院及科室会议。3、 是否及时传达会议内容。4、 科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报20分1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科

6、室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情

7、加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否24小时内完成。10分每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、按照山东省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现病历病历该项不得分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执

8、行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制

9、度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项

10、扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、 检查危急值登记、处理记录。3、 检查口头医嘱执行情况。4、 检查不良事件报告情况。5、 检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计

11、划、特殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5分1. 有过失投诉扣1分。2. 发生医疗差错扣2分。3. 发生医疗事故扣3分。4. 其他不符合要求每项扣1分。

12、十、出院病人随访1、 科室出院病人随访率大于70%。2、 科室有特定患者随访。1、 检查每月随访登记记录。2、 检查特定患者随访记录。5分1. 出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2. 无特定患者随访扣1分。3. 未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1.检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令

13、性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。15分参考附件1二、依法执业1、严格

14、执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并

15、在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。6、常规会诊是否24小时内完成。5分每处不符合要求扣0.5分。四、医疗文书质量1、按照山东省病历书写基本规范（2010年版）书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医

16、疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。4、查看当月出院病历归档记录。15分1、 病历检查参考附件2。2、 出现丙级病历该项不得分。3、 每份不能按时完成的出院病历扣0.1分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管

17、理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分参考附件3六、手术管理1、 科室质量管理与安全小组活动2、 严格执行围手术期管理制度。3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、

18、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、 术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。8、 术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、 术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检

19、查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。15分考核要点一项达不到要求扣1分。七、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，定期总结分析，体现持续改进。4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价4、科室

20、建立单病种质量管理登记本5、规范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情况进行总结8、每定期总结分析，体现持续改进。9、对每个纳入临床路径、单病种质量管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析10、定期对患者进行临床路径、单病种质量管理依从性检查5分1、 未开展单病种管理扣2分。2、 未开展临床路径工作扣2分。3、 考核要点达不到要求，每项扣1分。八、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可

21、追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分参考附件5九、医患沟通情况1、 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、 抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。2、 对患者进行调查，了解沟通情

22、况。5分1、 医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、 医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。十、医疗安全管理1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。4、 不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、 检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、 统计科室投诉、差错及事故情况。3、 有无私自外转病人或院外取药。5分1、 有过失投诉扣0.2分。2、 发生医疗差错扣0.5.3、 发生医疗事故扣2分。4、 其他不符合要求扣1分。十一、出院病人随访1、 科室出院病人随访率70%。2

23、、 科室有特定患者随访。1、 检查每月随访登记记录。2、 检查特定患者随访记录。3、 出院随访有效性总结分析（每季度）。5分1、 出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。2、 无特定患者随访的扣1分3、 未进行随访不得分。十二、医疗工作任务1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、 100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、 检查科室完成医疗任务情况。2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、 检查科室执行医院指

24、令性任务情况。5分考核要点一项达不到要求扣0.5分。第三部分 急诊科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分1、科室医疗质量与安全管理小组（10分）1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评价及整改记录1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记

25、录；每项不符合扣2分2、人员管理1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3、培训管理（10分）1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5. 技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4、急诊抢救工作的管

26、理（10分）1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；3.是否定期有分析总结；每项不符合扣4分5、急诊留观患者的管理（10分）1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理，1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，

27、48小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；每项不符合扣5分6、急诊患者优先住院的管理（10分）1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情况的分析记录；3、有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的管理规定；无床时的告知（包括急诊及院内）5、滞留急诊观察比例下降（做数据对比）（上报、处置登记本）1.查看制度，提问；2.查看登记本及定期分析记录；3.查看病历是否告知；4.查看留观病人登记本；每项不符合扣3分7、重点病种的管理（10分）1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、

28、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）1.查看流程，会诊是否及时；2.查看培训记录；3.查看留观病历；4.查看病历及登记本；每项不符合扣3分8、会诊管理（10分）1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1.提问会诊制度；2.查看会诊登记本；3.查看病历；每项不符合扣2分9、预检分诊（10分）1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正

29、确率。1.查看排班本；2.查看登记本；3.查看培训记录4.查看定期分析总结；每处不符合扣2分10、病情评估管理（10分）1、有急诊创伤患者“严重程度评估”记录。2、定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3.留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相当于门诊沟通）1.查看病历；2.查看总结分析表；3.查看病历是否门诊沟通；每项不符合扣5分11.科室级应急制度（5分）1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1.查看资料；每项不符合扣5

30、分12.院前与院内交接（5分）急诊护士与120人员及病房间有交接记录1.查看交接单；每项不符合扣5分检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准一、麻醉科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结

31、、评价记录。15分每项不符合要求扣3分2.麻醉医师资格分级授权管理1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。10分每项不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况

32、。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。4.麻醉计划及麻醉知情同意管理1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意

33、的签署。10分每处达不到要求扣2分5.手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理1.严格执行三步手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分1、 检查病历中每项缺陷扣2分。2、 麻醉单记录不规范每处扣1分。3、 麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分6.麻醉过程中的意外与并发症处理1.意外及并发症及时报告。2.处理过程应该得到上级医师的指导。3.处理过程记录于病历/麻醉单中。4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1、有麻

34、醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。7.麻醉复苏室管理1.监护结果和处理均有记录。2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分8.术后患者镇痛治疗管理1.术后镇痛治疗

35、规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。3.器材与药品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。10分每项不符合要求扣2分9.自体输血及术中输血管理1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2.术中输血制度及流程，自体输血管理。3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价

36、记录4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。10分每项不符合要求扣2分第五部分 门诊质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准综合管理指标34分组织纪律1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查资料71-3 每1人次不符合要求，扣1分。4-5每发现一次扣1.5分6 未按要求完成，扣

37、1分；无记录扣1分；记录不完善扣0.5分。出诊管理1、门诊专家排班相对固定，每月20日前报服务中心。2、因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前1天报服务中心。3、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按时报送排班表，扣2分。2、擅自换班者，扣1分。3、职责落实不到位，一次扣1分。返聘老专家管理各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、处方、申请单的管理工作等。定期抽查5返聘老专家管理缺失，扣5分；老专家病历、处方、申请单等，每一项书写不规范扣1分。预约挂号开展诊间预约服务，

38、有登记。查记录4未开展诊间预约服务，扣4分。未开展出院复诊患者中长期预约，扣2分。科室质控小组1、建立质量控制组织、定期质量考核。2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。3、每月底将科室质控记录上报医务科。1、检查科室质量控制小组制度、职责、质控记录。2、检查科室质控记录。3、检查上报资料。7每缺一项扣2分，未随工作的不断延伸完善，扣1分。质控记录不规范，扣3分；未提出整改措施或未落实到人，每一项扣1分。未上报医务科，扣2分。突发事件应急能力1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发

39、事件。2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医务人员及患者安全。查记录5一人不了解应急预案，扣1分；未及时妥善应对院内突发事件，扣2分。不参加模拟演练，扣2分。执行制度不利发生意外，扣1分。医疗质量指标38分医疗文书书写1、门诊病历书写合格率90%。2、门诊处方书写合格率95%。3、各种申请单合格率95%。1、查门诊病历。2、查门诊处方。3、查门诊申请单合格率。15每份病历不合格，扣1分。每份处方不合格，扣1分。每份申请单不合格，扣1分。诊疗质量1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人。 2、急诊抢救病人必须在1

40、0分钟内开始处置，院内急诊会诊必须在10分钟内到位。3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住院。无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率90%。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊3次确诊率95%。7、急诊抢救成功率80%。1、抽查门诊病历。2、抽查3、查记录4、查病历记录5、抽查大处方6、查病历记录7、查病历记录8、查记录151、未按要求执行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处罚。5、违反规定扣1分/张。6、不达标，扣1.5分。7、不达标扣2分。8、不达标，扣

41、1.5分。传染病管理1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规范。3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥善安排处理。1、查病历记录、疫情卡2、查洗手依从性、正确性。3、查登记本8诊断错误，每例扣1分；疫情卡填写不完整，扣0.5分，不及时报卡，扣0.5分。未执行，一人次扣0.5分。不及时完成工作，一项扣0.5分。服务质量指标28分优化服务流程1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验，不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、积极开展

42、同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”。开展形式多样的卫生宣教。1、查登记本2、定期检查3、定期检查4、查门诊排班表5、查门诊患者病历记录6、科室发放宣传材料111、未建立登记本，一次扣2分。2、未执行，发现一次扣1分。3、人员配置不合理，一次扣1分。4、未执行扣2分。5、未执行扣1分。6、无专业宣传，扣1分。服务态度1、加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。2、病人满意度调查90%。1、查投诉记录2、定期考核4投诉1人次，扣1分。病人满意度调查低于90%，扣2分；每月满意度排名最后2名，各扣1分。诊疗秩序1、全面使用电子叫号系统接诊，

43、维持良好的就诊秩序，一室一医一患。2、查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。3、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。定期检查6一项不达标，扣2分。窗口管理1、门诊各窗口服务对象等候时间10分钟。2、常规检验、检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。急诊常规检查项目出具报告时间30分钟，急诊生化出具报告时间2小时。3、大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间30分钟。定期检查71、不达标，扣3分。2、不达标，扣2分。3、不达标，扣2分。第六部分 重症医学科质量考核标准（

44、100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室设置基本要求。1 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。2 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。3 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。4 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能5 医师人数与床位数之比081，护士人数与床位数之比达到2531。6 保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。7 重症医学床位占医院总床位的2%5%。1现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配

45、备备用完好2设备保养.维护.校验.使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值（如心电图报警数值设置），设备备用完好3.查看科室人员配备.提示人员配备合理4查看信息数据传递情况及院感监控情况20考核要点不达标每项扣2分二、科室技术资格管理1 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。达到重症医学科医护人员基本技能要求。2 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。5 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。6 有定期考核与再培训、

46、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求20考核要点不达标每项扣2分三、危重患者管理1有重症医学科各项规章制度、岗位职责2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。和相关技术规范、操作规程。转入转出患者与标准的符合率90%。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。3对入住重症医学科的患者实行疾病严

47、重程度评估。疾病严重程度评估率达100%。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率90%。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。7科室内有定期质量评价。8有分级查房制度与执行程序，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。9有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改进10.有落实核心制度的相关规定与措施1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，

48、抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与措施2数据统计显示符合率合格3转入转出无推诿现象4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进20提问不熟练每人次扣1分其他考核要点不达标每项扣2分四、科室质控管 理1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2 有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3 有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4

49、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。5 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效6 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。7 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。1. 查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2. 管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现3. 质量管理工具运用情况4. 提问相关应急预案5. 不良事件无责上报制度落实统计情况.并提问相关流程20考核要求每项不合格扣2分提问回答不合格每项扣1分五、指标管理有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、抗菌药物合理使用率90%。非预期的2

50、4/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等转入转出患者与标准的符合率90%有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效。要求有落实各项相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效。查阅相关资料现场提问医护人员具体措施及指标内容20提问回答不合格每人次扣1分每项指标不符合要求情况扣2分第七部分

51、血液透析室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值分值扣分标准一、科室基本设置按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置血液透析室建设符合标准要求，管理规范1分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于32平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个

52、透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积15倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，

53、有改进。持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定1. 现场查看透析室布局. 房屋、设施.设备2. 现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备3. 查看问题反馈改进情况10考核要点每项不达标扣1分扣完为止二、人员配备1至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2每台血液透析机至少配备04名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3至少有1名技师

54、，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。查看排班本及人员配备查看相关人员资质证书.培训证书5考核要点不达标每项扣1分三、质量管理制度与岗位职责1有质量管理制度，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求3对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。5有保障岗位配

55、置和人员培训的管理措施。6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。现场提问相关应知会内容查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料查阅信息系统监测资料查阅定期评价资料查阅管理措施资料10提问不合格每人次扣0.5分考核要点不合格每项扣1分四、患者登记及病历管理1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3病历书写规范，有培训与教育。登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。查阅相关制度抽查相关病历3份病例书写规范培训资料改进措施及落实情况资料10考核要点不合格每项扣1分五、设备的操作规范与设维护。1有设

56、备的操作规范，使用者经过培训。2建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。查看设备运行情况设备维护.校验.运行记录.使用说明完整现场提问设备操作情况改进措施落实资料5考核要点不合格每项扣1分六、紧急意外情况与并发症的紧急处理1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3对上述内容有培

57、训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。6按规定实施不良事件无责报告。7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。1. 查看相关预案并提问2. 查看紧急处理流程并提问3. 演练相关资料4. 不良事件无责上报资料并提问上报流程5. 相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。6. 数据显示持续改进20提问不合格每人次扣0.5分考核要点不合格每项扣1分七、透析液配制1透析液和透析粉符合国家标准。2透析液配制有操作常规。科室按照制度和流程落实监督检查并记录查阅标准及操作常规.监督记录现场

58、提问相关内容5提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分八、质量与安全管理1由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。4.质量管理资料完整，体现持续改进。查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料提问相关技术规范.制度至少5人次10提问不合格每人次扣1分考核要点不合格每项扣1分九、质量与安全管理指标1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析（简称“血透”）总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血