完整病历

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1、完 整 病 历 (一）姓名：张伏秋性别:女年龄：9岁婚姻：已婚民族:汉职业：职工出生地:湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：4月日记录日期:4月5日病史论述者:患者自述 主诉 ：心悸、乏力、头昏10余天 现病史 ：患者自诉于10余天前，无明显诱因浮现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏,无明显焦急、怕热、多汗、口干，于3月2日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来,无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可,小便正常，大便次每天。体重下降十余斤。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史，无性病冶游

2、史,避免接种史不详。 系统查询：1. 呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。 .循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。4泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛,尿色无变化。5血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。完 全 病 历 (二).代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面旳变化。神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥

3、、记忆力变化，忽视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。8.关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩，无活动受限,无外伤骨折、脱臼。腰椎状况见既往史。个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2-3包,烟龄1余年,少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。月经史 133/2-25 .3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。婚育史 适龄结婚，子女，配偶均体健。家族史 家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。体 格检 查T:360 P:8次/分 R:0次/分 P：110/70mH一般状况：发育正常，营养中档，神志清晰,端坐体位

4、，检查合伙。皮肤:温度中档，干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运动自如。耳:听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻:无畸形,中隔无偏曲，鼻腔畅通,无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味,唇发绀,牙齿排列整洁，牙龈无红肿完 整 病 历 (三）溢脓，舌苔薄白,咽稍充血，两扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充

5、盈,气管居中,甲状腺II肿大,质韧,活动可,未扪及明显结节,未闻及血管杂音。胸廓：，肋间隙正常,胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳房正常,无硬结。无皮下捻发感。肺望诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动削弱,两侧相等，语音震颤削弱两侧对称,无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3C,左肺尖呈CM，右肺下界在右锁骨中线,腋中线及肩胛处分别为第、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约6CM。 听诊:两肺肺泡呼吸音稍低,未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内.CM处最明显。未见异常搏动。触诊:心尖搏动

6、位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感 。叩诊：心浊音界如下所示:22c右（CM）肋间左(CM)2c22cm3c3cm5m/6cm锁骨中线距前正中线8CM,心脏无扩大。听诊：心率98次/分,率齐,心音稍低，未及杂音，未闻及心包摩擦音。 血管检查:桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹部望诊：腹部平坦,呼吸运动正常,未见腹壁静脉显露,未见胃肠型及蠕动波,腹壁皮肤正常。触诊:腹软,腹肌无紧张，无压痛及反跳痛,未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。叩诊:移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。听诊：肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖

7、器：未查脊柱四肢：无畸形四肢散在分布已结痂旳圆形皮损，色素沉着,无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形，活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。神经系统:肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。实验室检查 （4月1日本院） BR(-)。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT9.3IU/L TB、D正常 。FT3 30.0pml/l, TAB(-)TSH0.8uI/ML,4 12.53ng/ml，T3 5.570ng/l。摘要 患者张伏秋 ,女，9岁，因心悸、乏力、头昏余天入完 整 病 历 (五)院。双眼球无突出，眼球活动自如，甲状腺II度，肿大,质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。（月1日本院） BR（-)。心电图:窦性心动过速,电轴左偏。肝功能AT96.3IUTB、D正常 。T 3004pol/l, SAB(-)S0.8uuML，4 12.63ng/ml，T3 5.570nl。初步诊断:Grave病 并肝损害医师签名:湖南省湘潭市中心医院 病历记录姓名：张伏秋 第 页 住院号：13095