乳腺癌复发的应对

《乳腺癌复发的应对》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌复发的应对（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第八篇复发的应对乳腺癌复发的定义和临床表现一、乳腺癌复发的定义肿瘤的复发是指经过治疗肿瘤已经消失，经过一段时间后，同样的肿瘤再次 出现。所谓肿瘤已经消失只是局限在肉眼或临床检查所能认知的范围内，实际上从 病理学角度看肿瘤复发一定是机体的某处还残留有癌细胞。我们根据复发肿瘤出现 的部位可以分为局部复发：指对肿瘤施加的治疗措施（如手术或放疗）所涉及范围 内的肿瘤复发，包括保留乳房手术的乳房内和胸壁的复发，转移复发：指通过淋 巴、血行转移到治疗措施涉及的范围以外的肿瘤复发。二、乳腺癌复发的临床表现1. 局部复发乳腺癌局部复发指手术切除肿瘤后（包括辅助其他治疗方法）数年内在同侧乳 房或胸壁出现的同样肿

2、瘤的再发。局部复发通常考虑有以下主要因素：乳房皮下组 织内癌细胞残留，胸骨旁淋巴系统内存在的癌细胞逆行性进展，术中操作造成的癌 细胞种植等。乳腺癌根治术或改良根治术后的局部复发最常见的临床表现是局部的 肿瘤结节。有的结节位于皮下，有的形成皮肤浸润结节，有的因为淋巴管受侵袭在 局部皮肤上形成斑片状隆起，这样的病变有时与湿疹难以区别。个别病例可在皮肤 形成癌性溃疡。保留乳房手术的术后复发通常是乳房内形成新的肿块，其临床表现 与未曾治疗过的乳腺癌类似。对于有过乳房手术经历并且在原手术切口下及附近再 次出现肿块应首先考虑乳腺癌复发的可能。2. 转移复发转移复发指乳腺癌术后在手术涉及的范围以外出现与前次

3、手术治疗的肿瘤病 理学相同的转移病灶，亦称作转移癌。理论上身体的所有部位都可能出现转移复 发，但实际上由于受淋巴系统、血液循环系统、组织间隙、胸腔和腹腔的压力等因 素的影响，最常见的转移复发部位是同侧腋窝、骨、肺、肝等。(1) 腋窝转移腋窝淋巴结肿大是常见的乳腺癌转移复发形式，腋窝淋巴结转移多出现在患 病乳房同侧的腋窝，但也可以发生在对侧腋窝。有时术后经过一段时间患病侧上肢 逐渐出现了水肿，排除手术、疤痕等原因外也应考虑肿瘤复发的可能。腋窝前壁出 现淋巴结肿大比较容易被发现，腋窝后壁或腋窝顶部的肿瘤复发常在肿瘤结节较大 时才被发现。肿瘤的局部侵袭会有相应的临床表现如受侵袭的部位组织变硬韧、皮

4、疹样病变、同侧胸壁或上肢疼痛等。(2) 骨转移乳腺癌的骨转移主要是癌细胞经血行转移所致。癌细胞可以经肋间静脉侵 入，随体循环到骨，还可能因胸腔或腹腔的压力变化经椎静脉逆向流入脊椎、骨盆 等。肋骨、脊椎特别是腰椎、骨盆等都是乳腺癌转移的好发部位。乳腺癌骨转移的 常见表现是转移部位的疼痛，可出现病理性骨折，也可能因累及神经而出现相应的 感觉和运动障碍，有时伴有高钙血症。(3) 肺及胸膜转移乳腺癌细胞既可以经过静脉系统也可以通过淋巴系统转移到肺或胸膜。乳腺 癌肺转移可以形成单发或多发的结节，可出现胸痛、咳嗽等症状。乳腺癌胸膜转移 可以是单侧或双侧，除胸痛外，多伴有血性胸水，严重时可影响呼吸。(4)

5、肝转移乳腺癌肝转移的主要途径是癌细胞经过血液循环到肝，多见于雌激素受体(ER) 阴性的乳腺癌病例，其临床表现与来源于其他脏器的肝转移癌类似。通常内分泌疗 法效果欠佳。显然可以试用各种治疗，但乳腺癌出现肝转移提示预后不良。（5）其他部位的转移脑、腹膜、卵巢、肾、对侧乳腺、四肢等均可能出现乳腺癌的转移复发病灶并产生 相应的临床表现，因这些部位的转移癌发生的机率较小，因此不再赘述。（摘录自：郭仁宣主编.乳腺癌外科学.2003:291-293.）乳房切除术后局部区域性复发的高危因素乳房切除术后局部区域性复发的几率是决定术后放疗指征的依据。事实上， 部分乳房切除术后辅助放疗的临床研究之所以没有体现出生存

6、率的优势，入组条件 不恰当可能是一个重要原因，即被研究者并非都具备了复发的高危因素，以致于放 射治疗的优势不能充分地被体现出来。在乳腺癌众多的预后因素中，与局部（胸壁）或区域性（腋窝、锁骨上和内乳淋 巴结）复发最相关是原发肿瘤体积和腋淋巴结转移数。按照复发的危险性，可以把 患者归为三类：高危患者，包括原发肿瘤直径5cm以上，和/或腋淋巴结转移数N4 个，如果没有术后放疗，局部区域性复发率高达25-30%；中危患者，包括原发肿 瘤直径在2-5cm之间和/或腋淋巴结转移数1-3个，复发率约15%；低危患者，包 括原发灶小于2cm和腋淋巴结阴性，复发率在10%以下。当然，除了这些简单的划 分外，还受

7、其它因素，包括腋淋巴结清扫完整性，淋巴结包膜外侵犯，切缘距正常 组织的距离，受体状态，胸肌筋膜侵犯，以及年龄的影响。局部区域性复发最常见的部位是胸壁，其次是锁骨上淋巴结。临床报导的内 乳淋巴结转移少见。腋淋巴结复发的几率与腋清扫的完整性有很大关系。如果腋清 扫完整，获取淋巴结数目在10个以上，腋下复发占所有局部区域性复发的10%以 下。系统化疗对乳房切除术后局部区域性复发的影响更多地体现在延迟了复发出 现的时间，而并没有有效降低了复发的发生。在没有系统化疗的情况下，乳房切除 术后局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年；在系统化疗基础上 的患者复发高峰延迟至3-4年，且持续上升至8

8、年左右才达到平台。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版 社，2005:199-226.）局部区域性复发的治疗一、乳房保留治疗的局部复发早期乳腺癌乳房保留治疗治疗后10年同侧乳房复发率在10%左右，其中75% 左右的复发部位在原发肿瘤床附近，补救性乳房切除术是同侧乳房复发的主要治疗 方法，预后良好，大部分研究显示长期生存率没有明显影响。从初次治疗至复发的 无病间期是一项重要的预后因素。10%左右的患者同时合并远处转移。少数前期研究试图避免乳房切除来治疗同侧乳房复发。Kurtz等使用局部肿 块广泛切除作为唯一的局部治疗手段治疗，50例患者5年实际复发率为37%，但在 无

9、病间期5年以上者复发率仅为10%。再次放疗没有改善局控率。由于第二次复发 对长期生存率有肯定的不利影响，所以选择局部手术治疗乳房保留的同侧乳房复发 必须慎重，并有密切随访的保证。二、乳房切除术后的局部区域性复发乳房切除术后的局部复发最常见的部位为胸壁，其次为锁骨上和腋淋巴结， 再次为内乳淋巴结，可以单独或合并出现。与乳房保留治疗的同侧乳房复发不同， 乳房切除术后的局部复发将明显增加远处转移的发生率。发生局部区域性复发后5 年生存率在10%-50%。影响预后的主要因素包括复发灶的部位、大小和数目，无病 间期，年龄，原发肿瘤直径和腋淋巴结转移状况，以及复发灶的局部控制。其中， 复发灶的部位是关键，

10、预后最好的是胸壁或腋下的单灶复发，Willner等分析了 145例接受积极综合治疗的复发患者，总2年和5年生存率为67%和42%。其中一 组50岁以上，孤立胸壁或腋窝复发，无病间期大于1年，原发灶为T1-2, N0及复 发灶局部控制良好的患者中，2年和5年生存率分别达100%和69%。乳房切除术后的局部区域复发治疗原则为手术切除（如果有手术可能），放射 治疗和系统化疗、内分泌治疗。放射治疗在胸壁和区域淋巴结复发的治疗中有很重 要的地位。在初次接受放疗的患者，由于局部胸壁照射的复发率高，应使用全胸壁 照射。锁骨上或内乳复发时，相继发生的胸壁复发几率高，应综合患者的整体预后 因素考虑作胸壁预防性照

11、射，但在孤立性腋下复发则没有发现胸壁照射的意义。放 射治疗剂量与局部控制的成功率有关。在接受完整复发灶切除的病例50Gy可获得 90%的局控率。在未经手术切除或手术不完整的病例，需要60Gy以上才能达到局部 疾病控制的目的。曾接受过术后预防性放疗的患者的复发应使用局部野。放疗配合 加热治疗是提高局控率的另一项方法。40%-90%复发灶经放疗后可获得完全退缩，但其中约50%的患者会出现野内或 邻近复发。虽然大多数局部区域性复发的治疗常规包括系统化疗和/和内分泌治 疗，但对它们的确切地位，包括是否改善局控率、降低远处转移机会以致最终延长 生存期等等仍然争议很大。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿

12、瘤学.上海：上海科学技术出版 社，2005:199-226.）转移性乳腺癌治疗的目的和基本步骤就现有的治疗手段而言，转移性乳腺癌几乎不可能彻底治愈。转移性乳腺癌 的治疗目的在于：缓解肿瘤引起的相关症状；在确保患者生活质量的前提下尽 量延长其生命。常用的治疗手段有内分泌治疗、化疗、放疗和手术治疗等。针对不同的患者 选择不同的治疗方式是实现治疗目的的前提条件。病变的范围、病情的急慢、绝经与否和肿瘤激素受体的状况是治疗方式选择的重要依据。此外，在开始治疗前，还 应考虑以下问题：患者的一般情况如，年龄、营养状态、行动状况、并发症、心理状态等；治疗的副作用对患者生活质量和体能状况有何影响;抑制肿瘤生长是

13、否一定会改善患者的生活质量。以下是Massachusetts医学会推荐的转移性乳腺癌治疗的基本步骤。（见图-1）（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版 社，2005:296-300.）转移性乳腺癌的预后5%的转移性乳腺癌发生在原发性乳腺癌诊断后的5年之内，但也有在25-30年后发病的报道。虽然转移性乳腺癌的整体疗效不佳，但值得庆幸的是尚有部 分临床和生物学指标对了解转移性乳腺癌的预后有指导意义。如：年龄和绝经与否；无瘤生存期的长短；雌、孕激素受体（ER、PR）的状态；既往的治疗和治疗的反应；转移灶的数量和部位。多数研究显示：无瘤生存期达2年以上、肿瘤激素受体阳性、仅有

14、软组织或 骨转移、受累部位少于3处的患者，预后相对较好。反之，无瘤生存期少于2年、 肿瘤激素受体阴性、内脏受累的患者，预后相对较差。只有针对不同的患者，选择 不同的治疗措施才可能做到缓解症状，提高生活质量，延长生命的目的。（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版 社,2005:289.）局部复发的治疗局部复发通常是乳腺癌治疗失败的第一征象，其发生率约为5%-30%，且 多出现在初次治疗后的2年以内。从广义上而言，乳腺癌的局部复发包括术区的胸 壁复发和同侧区域淋巴结的复发。其治疗方式的选择取决于患者局部复发的种类和 程度。对于接受根治性手术的乳腺癌患者，其局部复发灶多位于

15、切口瘢痕处，表现 为无痛性结节或肿块。有研究显示，15%67%的患者在出现局部复发时，并未发 现有远处转移的征象，故对于此类患者应予以积极的治疗。（一）手术治疗回顾性研究的结果证实了单纯手术治疗的价值。Curico等报道，局部复发的 患者在接受全胸壁切除术后，其5年生存率高达43%。荷兰的资料也显示出全胸 壁切除在治疗局部复发上的可行性。但这两篇报道的研究对象均是经过选择的患 者，其局部复发出现在初次治疗后3年以上，病灶较小，且为孤立性病变。因此， 以上结论尚待进一步研究证实。腋窝淋淋巴结清扫不仅可以提供患者的预后资料，指导术后治疗，而且可以 起到良好的局部控制作用。但在临床中，孤立的腋窝或胸肌间淋巴结复发并不少 见。首选的治疗方式就是切除这些复发的淋巴结。如果先前腋窝清扫不彻底，则应 当重新予以清扫。