临床诊断思维

《临床诊断思维》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床诊断思维（22页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、临床诊断思维 刘跃梅曾祥运诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊 断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样 正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说， 学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？ 这是本章要谈到的问题。临床诊断思维的一般过程诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得

2、到第一手资料，经过分 析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而 根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的 诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三 个阶段，即：1.临床资料收集过程；2.通过分析资料作出诊断的过程；3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过 程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三

3、方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料 是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症 状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用 有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的 最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因 此，要求充分发挥人的主观能动性，用医

4、学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找 出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性 和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产 生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的 诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从

5、理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一 步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。临床思维的特点临床诊断思维，是医生运用巳有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性， 又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。第一，对象的复杂性临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上 个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对 疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识

6、对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思精品文档 维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。 如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊 断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表 现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。第二，时间的紧迫性临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间 是非常紧迫的，尤其在是重危急诊

7、，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。这就要求医生在最 短的时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的治疗。对于急诊病人来说，由于时间的克不容缓，则不容许医生慢条斯理 地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医生简短地问病史，大致查体，有针对性地做 一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。这 除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。 这也是实习医生在实习期间必须掌握的能力。第三，资料的不完备性临床资料调查的内容极

8、其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充 分的资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的 自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许巳濒临死亡，正是由于临 床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资料，作出正 确的诊断，也是实习医生应学习的能力之一。第四，诊断的概然性所谓概然性判断是断定事物可能性的判断，这种判断暂时还不能确定，是相对的，不是绝对的，也可能是这样，也可能不是 这样，这也是

9、临床诊断思维的特点之一。大多数临床诊断，特别是初步诊断，是临床医生根据患者的症状、体征及实验室检 查作出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证。应当指出，临 床诊断的概然性，并不等于随意性、不确定性，而是根据临床事实作出的“最可能”的判断。正确认识临床诊断的概然性， 对于提高诊断的正确率，防止临床误诊有着重要的意义。了解了临床诊断的概然性，就会在诊断中自觉地克服主观主义，养 成谦虚谨慎，虚心听取别人的意见，尊重事实，克服粗疏的作风，从而使临床诊断建立在更客观、更科学、更可靠、更有效 的基础上。常用的诊断思维方法临床上诊断思维方法很多，常用的思维

10、方法有以下几种。顺向思维法是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常， 出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。逆向思维 是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分， 筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定 有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部 病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊

11、断不成立。否定之否定在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成 立，证明原来的诊断成立。差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础， 贯穿于整个思维过程。总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定 疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一 步确定诊断。临床诊断的基本原则正确的诊断是正确的治疗的基本前提。在临床诊断思维过程中，必须

12、遵循以下几个基本的原则。整体原则所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要 求，也是医学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联 系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器 官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相 互制约之中，这种联系是客观实在的。因此。在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于 联系中的整体。并从

13、整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作 用、相互制约的关系，综合地准确地考察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出较正确地诊断。具体原则具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析， 针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之， 即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考 虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。因此，依据具体原则

14、，则要求在诊断疾病时，必须在 通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊 性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。动态原则动态原则，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。这是因为，一方面， 人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显示出来。 疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。另一方面，临床诊断也要 不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增

15、加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。总精品文档 之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时对 疾病作出科学的诊断。安全原则安全原则，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能 地选择最优诊断。安全原则，包括以下几方面的内容：优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；、尽可能选择单一 诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；、尽量少用试验性 治疗等等。这些内容虽有例外，但还是基本符合临床思维的。特别适合低年资的临床医生和实习医生。

16、总之，整体原则、具体原则、动态原则、安全原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于 正确认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生也是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。看门诊病人的方法门诊和住院部是医院医生诊治病人的两个主要场所，在我国除了部分有急诊科的医院安排同学有一定的实习时 间外，绝大部分医院都没有安排在门诊实习的时间，但这并不等于门诊的实习不重要，主要是考虑同学的实习 时间有限，在门诊实习缺乏系统，加之门诊病人病种的随机性大，不利于同学实习等方面的原因。由于医院没 有安排门诊的实习时间，许多同学实习结束，能对一些典型的、危重的病人进行较熟练的

17、诊断和治疗，而对那 些门诊能够治疗，甚至是非常简单的疾病却显得无能为力，这主要是由于同学们没有进行门诊实习，为了弥补 这一不足，同学们自己应该积极地创造条件，多参加一些门诊临床工作。门诊工作的特点许多同学甚至是一部分临床医生都认为，门诊工作简单，无外乎是问问病史，开开处方或者住院证什么的。事 实上门诊工作并非如此简单，与病房工作相比，门诊工作无论从病人的病种，到医生的工作方法、思维方法以 及对病人采取的治疗措施都有其特点，因而，病房的一些工作方式和思维方法并不完全适合门诊。在病人方面，门诊医生每天所接触的是大量的、各种各样的病人，在这些病人中，有病情轻的、有病情重的， 甚至还有一些正常的人，为

18、了达到某种目的来就诊。正是由于病人的这些特点，就要求门诊医生来说，在有限 的时间内，在临床资料不充分的情况下，迅速地了解病情、判断病情，并对病人采取适当的处置措施。要做到 这一点，没有丰富的临床经验和有效的工作方法是不行的。在门诊常常可以遇到由于医生的原因而延误病人的 诊断和治疗的事例，也正是说明了这一点。这也是目前许多医院加强门诊力量，指派有经验的医生和专家、教 授坐门诊的主要原因之一。看门诊病人的工作方法正是由于门诊有其自己的特点，因此，门诊的工作方法也应有相应的特点。首先，由于时间的限制，在问诊、查体、进行辅助检查时就不可能象在病房那样强调全面问病史、查体和进行 辅助检查，而应该及时抓住

19、病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的、最关键的而 且是能够较快地出结果的辅助检查，尽快地作出初步诊断。总之，看门诊病人，应该突出重点、抓住关键问题， 迅速作出诊断，这是门诊工作方法的特点之一。有的同学看门诊，问病史、查体用了数十分钟，开了一大堆化 验单，才初步形成诊断，甚至是一无所获，这显然是不符合门诊工作的特点，这就需要同学们在如何迅速抓住 病人的临床特点上下功夫。其次，在门诊病历书写方面也有其特点。虽然说门诊病历大的内容与住院病历上相差不大，但具体内容上则更 强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床症状、体征上，而不一定要求全面，这就需要有高度的总精品文档 结

20、能力和概括能力。对比有经验的临床医生和实习医生书写的门诊病历，就会发现，医生的病历简明扼要，却 能反应病人的疾病特点，很少甚至没有废话，而实习生的病历却很难做到这一点，有的虽然简捷，却抓不住重 点，抓住了重点却又显得有些长篇大论。由此看来，要写好门诊病历，还必须下一些功夫。第三，关于对门诊病人的处置，也与病房不同，首先，门诊医生应该决定对病人采取那一种治疗方式，即门诊 治疗或住院治疗，对于那些病情较重，诊断不明，或者需要住院的病人，则应该给病人办理入院手续，让病人 住院诊断和治疗，而对与病情较轻的病人则进行门诊治疗，一般来说，在门诊实施的治疗方法，大多数是较为 简单、危险性小而且病人容易理解和

21、接受的的治疗方法，当然也有一部分人并不需要治疗，或只需交待一些注 意事项。掌握对门诊病人的处置特点，正确地选择处置措施，同样是需要同学们学习的内容。看门诊学什么对于实习同学来说，看门诊除了学习和了解看门诊的方法以来，还应该注意以下知识的学习。第一，学习接触病人的方法。由于门诊的病人多，病种复杂，这为同学们广泛接触病人提供了良好的机会，同 学们应该利用这一机会，学会如何在较短的时间内接近病人，取得病人的信任，获得有效的临床资料，并使自 己的表达能力得到进一步的锻炼。第二，锻炼临床思维方法。对门诊病人下诊断不同于住院病人，一般来说，&127;对住院病人下诊断，往往都由 门诊医生进行了初步的诊断，因

22、而，对病人疾病的诊断有一定的指导和参考作用，而对门诊病人来说，由于临 床资料的相对不足，疾病涉及的种类繁多，因而要求思考的范围要广，加上门诊对病人诊断分析的时间相对较 短，这为临床诊断增加了难度，但这也为同学锻炼临床诊断思维提供了很好的机会，因此，同学们在看门诊病 人时，应该开动脑筋，积极思考，从而使自己的临床思维能力得到很好的锻炼。第三，观察和认识更多的临床症状和体征，由于门诊病人多、病种广，因而在门诊接触到的各种临床症状和体 征就相对多，这也就为实习同学提供了观察和认识临床症状和体征的机会，同学们应该利用好这一机会，在门 诊观察和认识更多的临床症状和体征。第四，熟悉和掌握处方的书写，了解药

23、物的剂量和用法。在病房对病人采取治疗措施，往往是通过开医嘱实现， 而在门诊对病人的治疗，则主要是通过开处方实现，因此，看门诊病人有利于同学们进一步熟悉和掌握处方的 书写格式，有利于熟悉常用药物的剂量和使用方法。总之，尽管实习大纲没有重点要求实习同学到门诊实习，但是通过到门诊实习同样能够学到许多有用的知识， 而且能够弥补在病房实习的不足，因此，实习同学应该积极创造条件和机会，多到门诊，学习看门诊病人的方 法。病史汇报方法刘跃梅准确全面地汇报病史是临床医生的又一项基本功，作为一名临床医生，交班、上级医生查房、会诊、病例讨论、 学术交流，都需要汇报病史，从某种意义上说，汇报病史的能力的高低，也是反映

24、医生水平的一个窗口，对于 实习生来说，向上级医生汇报病史几乎天天都要用到，同学之间相互交流，同样离不开汇报病史，因此，作为 一名实习医生，在实习期间应该熟练掌握汇报病史的方法。一提到汇报病史，同学们想到的就是要背病历，事实上，让同学们对一两个病人汇报病史时背病历，这也许能 够做到，如果要求同学们对每一病人的汇报病史都一字不漏地背病历，这是显然是很难做到的，而且也是没有 必要的，对于实习同学来说汇报病史的目的是通过汇报病史，锻炼同学的思维及语言表达能力，考察同学们对精品文档 问病史、查体以及对疾病的有关知识认识和掌握的程度，并不是考同学们的“背功”的。由此看来，汇报病史 不等于背病历。而是应该根

25、据汇报病史的目的来组织汇报的内容。应该说，汇报病史的内容，从大体上来说应该包括病史的基本内容，即一般项目、主诉、现病史、过去史、个 人史、体格检查、辅助检查等内容，但由于汇报病史的场合及目的不同，应该有所侧重，而不应千篇一律，不 分目的和场合。临床上，需要汇报病史一般有以下几种情况：交班、上级医生查房、请会诊、病例讨论、学术交流等。由于在 这些情况下汇报病史的目的不同，因此，在汇报病史的内容方面也应有所不同和侧重。交班：交班的目的是为了让科室的医务人员了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，对新入院的病人应重 点交待病人的主要临床症状和体征及诊断，以及需要观察和注意的事项，而对于原病房的病人主

26、要交待病情有 明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面，而不必全面重复地交待病人的整 个病史，另外，由于交班的时间一般来说相对较短，因此，汇报病史的内容应简明扼要，突出重点，特别应该 注意交待及需要注意的内容。上级医生查房：上级医生查房分两种情况，一种是每天的常规查房，一种是每周一次或两次的大查房或重点查 房，对于前一种情况汇报病史的内容重点应该放在，一天来，病人的一般状况，如体温、呼吸、脉搏、血压、 睡眠、饮食等等，及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、 要求、针对这些情况考虑如何处理等等。大查房或重点查房时汇报病史时不仅

27、要全面地汇报病史的内容，而且 还要汇报入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容。请会诊：请他科的医生或专家会诊，汇报病史时除了介绍病情外，应该特别注意汇报请会诊科室有关的临床症 状、体征、辅助检查资料，以及请会诊的目的和要求。病例讨论：临床上需要进行讨论的病例，通常有两种情况，一是正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人， 一是明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或是有一定的临床价值的病例。对于前一类病人的病史汇报， 则要求越详细越好，不要放过每一细节，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，对于后一种情况， 进行讨论的目的是通过讨论，使

28、参加讨论的医务人员对讨论的疾病有一个深刻的认识，吸取经验教训，从而达 到提高医疗水平的目的，对于这类病史汇报除了详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料（如特殊体征、病 理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。学术交流：学术交流时需要汇报病史，多见于个案报告，对于这类病史的汇报应注意介绍病例的临床上的显著 特点，特别要注意汇报诊治过程中的体会、经验教训。关于上面谈到的各种情况下汇报病史的内容，也许同学们都清楚，但一听说要汇报病史就感到心情紧张，汇报 时却常常是丢三拉四，而且缺乏层次，那么怎样才能汇报好病史呢？首先，熟悉病人病情是汇报好病史的先决条件，如果对病人

29、的病情不了解，即使口才再好，表达能力再强，也 不可能汇报好病史。这就要求同学们在平时就应多深入临床观察，及时了解病人的病情变化，对新入院的病人 应该详细询问病史、查体，对病人的病情应该做到心中有数，这样汇报病史时，才有内容可说。其次，要有良好的心态。一提到汇报病史，同学们就感到紧张，总是担心自己汇报不好病史，怕出现错误，结 果是越担心，却越出错，本来熟悉的或已想好的内容却汇报不出来。其实这种担心是可以理解的，但是完全没 有必要的，这是因为，实习本来就是来学习的，如果都学好了还何必来实习呢？所以说，汇报病史时出错误是 不足为怪的，何况让同学们汇报病史的目的就是给同学们提供锻炼机会的，通过汇报病史

30、，教员就能够发现同 学的不足之处，才能够有目的地进行辅导，这对同学们来说是一件好事，完全没有必要害怕、紧张，因此，同精品文档 学们在汇报病史的时候，应该有充分的心理准备，一方面应该相信自己有能力汇报好病史，另一方面，也不必 为自己汇报病史时会出错而担心，应该有勇于暴露自己不足的勇气。第三，掌握好汇报病史内容的顺序。对于同学们来说，汇报病史最容易出现的问题就是，汇报病史的层次不清， 缺乏条理，出现这种问题的原因，一方面与上面谈到的心理因素有关，但主要的还是没有很好地把握好汇报病 史内容的顺序。从以上谈到的各种场合汇报病史的内容可以看出，虽然在不同的场合，汇报病史的内容有所侧 重，但基本内容都应包

31、括一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容，正好与病 历的基本内容一致，而这些内容对于同学们来说又是十分熟悉的，因此，汇报病史时同学们可以根据不同的场 合需要重点汇报的内容，按病历的顺序进行汇报，也就是说汇报病史内容的顺序就是以病历书写的顺序为依据， 只是在不同的场合，有些内容可以省略或从简。把握住这一点，对于掌握病史汇报的层次和条理十分重要。总之，掌握好汇报病史的方法，汇报好病史，无论对与实习生还是对于临床医生都十分重要，同学们在实习过 程中应该不断摸索，不断总结，从而不断地提高自己汇报病史的水平。实习医学生如何接触病人我们在临床实习的特点之一就是它的实践性。通过临床

32、实践，达到认识疾病、治疗疾病的目的，而这一切离开 了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如何接触病人。由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一部分病人对实习同学有一种不信任感，甚至认 为实习同学拿他做“试验品”，常常表现出不配合或者敷衍了事的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习 同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征，而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为 实习同学的不认真所造成，并对同学进行严厉的批评，面对这种委屈，同学们常常是“有冤无处申”。由此看 来，有必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。要解决好这一问题，首先要明确接触病

33、人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题，在行动上有意识地解决 好这一问题。理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人，首先医生必须通过问病史、查体等实践活 动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些资料进行归纳、分析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取 相应的治疗措施。而这一切实践活动的基础是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它 的临床实践活动也就无法进行，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的资料，只有这 样临床实践才能正常地进行，因此，同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料的重要性，并要想方设 法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。接触

34、病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进行临床实践，而且是一个向病人学习的过程，通过接触病人， 将同样可学到许多书本上学不到的知识。谈到“向病人学习”，也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向 教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺理成章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一 种谦虚的言词而已，其实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重 要得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够达到认识疾病和了 解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床实践也只不过是一纸空谈，即使你把书 本知识背得再熟，

35、教员再有水平，你所学到的只不过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有 关疾病的临床表现、体征等第一手资料，再与理论知识相结合，才能达到认识疾病了解疾病的目的，可以说每 一病人对于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习，另外，对于病人来说，他们是疾 病的直接受害者，他们对疾病所表现出的临床症状、体征以及治疗后反应感受最深，而同学们不可能对每一疾 病的症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番，因而只有通过病人的诉说得到这些症状、体征以及治疗反应 的感受，而且这些常常是最生动的，也是书本上得不到的。所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过 程。精品文档 既然接触病人对

36、于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该如何去解决这一矛盾呢？ 显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫 病人必须和实习医生配合，是达不到理想的效果的。解铃还需系铃人，要取得病人的配合与合作，还得靠同学 们自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。要做好这些，可以从以 下几方面去做。首先，要争取在病人面前“留个好印象”。这里所说的“留个好印象”，并不是要同学们去把自己打扮得如何 萧洒、漂亮，在外表上给病人“留个好印象”，而是通过自己的言谈举止，在病人面前留下个“象一个医生的” 好印象，要

37、做好这一点，在接触病人时，应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚定，表达问题 慎重而清晰，叙述有条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便回答，应向上级医生请教后 再回答，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象，并得到病人的更大的 信任。其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助的心理，这对于同学们来 说，是一个极好的接近病人的机会，病人入院后，经常到病人床旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围 的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难，陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样 会使病人感到，你

38、在真心实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工 作了，与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。其结果自然也是皆大欢喜。总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一方面也是向病人学习的过 程，要想较好地接触病人，关键在于如何通过自己的努力，取得病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同 学来说将受益非浅。病历书写注意事项刘跃梅教授病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病 历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由

39、之 路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于 病历的书写方法。病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种 负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的 重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、 鉴定伤残的重要法律依据。对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质

40、量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大 批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创 建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病 理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来， 所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断 地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。精品文档 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归 的过程，这不仅有利

41、于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由 之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反 映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开 始就要下决心、花功夫，写好病历。病历书写的基本要求一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使

42、写得再好，也毫无价值; 系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症 状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及 各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因 为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方 面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确 或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及

43、项目多，不 知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病 历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历 完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每 一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认 识到这一点二、必须按时按质完成病历的书写关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是 病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。第三，

44、必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、 医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写 和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文 书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其 重大。第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为， 写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。三、病历的内容及注意事项 严格地讲，

45、一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医 嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这 里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。精品文档 一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、 摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但 这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技 巧。一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族

46、、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病 史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意 病历眉篇上的项目及页底页码的填写。主诉主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄 痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综 合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的 “事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易 想到“急性阑尾炎”的诊断。

47、&127;写主诉时应该注意：要体现症状或体征、部位、时间三要素；尽量不用诊断或检验结果作为主诉；主诉 多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；主诉一般不超过20个字。现病史现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主 要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不 同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对 疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原 因都可导致同学们感到现病史的难写。

48、尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎 样才能写好现病史呢？首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历 的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经 谈到，在此不再重复。其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、 发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：起病的日期及形式，可能的病因或诱因；主要 症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重

49、因素等；病情的发展及演 变；诊疗经过与效果；与现症有关的病史及有意义的阴性病史；饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力 及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史， 往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因 此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教 科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状

50、、精品文档 体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要 写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一对比，就能较好地归 纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历 才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们 感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这 一问题的最好方法就是，以时间顺序为主

51、线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等 一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值 得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气 管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些症 状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾 病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿 的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免

52、了病历的冗长，而且显得重点突出。第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历书写 时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的 阴性病史。现病史中容易出现的问题主要有：条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”； 缺乏对临床症状的详细和系统的描写；缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足； 病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，医学术语不规范。过去史、个人史、家族史过去史的内容包括：既往一般健康状况；传染病史及其接触史预防接种史；外伤

53、手术史；药物过敏史 及长期服药史；系统回顾个人史的内容包括：出生地、迁居地及居住时间；生活饮食习惯；职业、劳动环境及条件，有无毒物及 放射线接触史；女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。家族史的内容包括：家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；家族中有无类似疾病、传染病及遗传 性疾病。关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有：对 于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：时间，因症状或体征，诊断“”病，如何治疗， 以及治疗结果。“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；有药物过 敏史的应该用红笔注明；有些项目特

54、别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深究。体格检查和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固定，只 需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一 般来说，对于这个困难，只要翻翻诊断学，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。精品文档 体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经 系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中 已经描述，这里不再重复。注意事项：第一，项目

55、不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体 的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病 鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越 好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第 四，专科情况要体现专科的特点。实验室检查内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小时内 完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。关于这部分的书写，一般不会有什么困难

56、，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量单位， 不要用旧的或传统的单位。（七）摘要摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体 征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。初步诊断及签名初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断 写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排 列，诊断名称应以国际疾病分类为准。实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“ /”分开。四、病历质量

57、自查法病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情，等待 着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下的内容：、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查 体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否 充足。、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体

58、格检查、辅助 检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容， 其质量是不可能很高的。精品文档 另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准，自己给自己打打分。总之，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有 通过反复不断的练习，不断地总结才能写好，因此，同学们应该下一番苦功，把病历写好。附病历中容易写错的字正误正误正误正误覆盖 复盖 燥热 躁热糖原糖元蛋白旦白辐射 幅射 弥漫 弥蔓年龄年令抗原抗元海绵海棉瘙痒搔痒荧光萤光石棉石绵末梢末稍锻炼锻练 练习 炼习膈肌 隔肌 脉搏 脉博石蜡石腊蔓

59、延漫延纵隔纵膈密闭蜜闭药盒药合阑尾兰尾症状征状黄疸黄胆预后愈后烦躁烦燥体征体症瓣膜半膜圆形元形气候气侯正 误 正误 正误副作用付作用 电解质电介质神经元神经原振水音震水音临床误诊原因误诊是对疾病的一种错误认识，从认识论上来说是主观与客观的分离。按其本身的涵义，可将误诊分为狭义误 诊与广义误诊两种。狭义误诊是指将有病诊为无病，将甲病误诊为乙病，或者相反。广义的误诊又分为延迟误 诊和遗漏误诊两种，前者是由于作出诊断的时间延迟，虽然诊断正确，但延误了治疗；后者是指遗漏了对病人 所下诊断之外的疾病，即诊断不完全，如果遗漏的诊断恰恰是致命的疾病，则认为是误诊。无论那一种误诊， 都将会给病人造成难以挽回的

60、损失。误诊的原因引起误诊的原因很多，疾病本身的复杂性和多变性，诊断的技术设备和手段的完善与否，疾病发展过程中的不 显著性，临床医生本身的技术水平和经验，思维方法等等，都是影响诊断的重要原因。把这些原因归纳起来， 无外是客观和主观两个方面的原因。临床误诊的客观因素包括：疾病规律的复杂多变，个体差异，条件限制， 由于科学技术发展水平所限尚未认识的疾病，时间紧迫，疾病早期矛盾尚未显露等等。有时这类误诊甚至是无 法避免的。临床误诊的主观因素包括：工作责任心差，粗疏作风，主观臆断，不懂装懂，过分自信，思维方法 不正确，经验不足等。而这类误诊经过一定的努力，大部分误诊是可以避免的。临床上常见的误诊的原因有

61、以 下几个方面：对疾病认识能力不足是误诊发生的主要原因对于这个问题应从两个方面去分析。一是人类本身对疾病的认识能力不足，对疾病了解不够，由医学理论的潜 误而致误诊。这类误诊往往具有重复性和暂时性当人类对这种疾病有了新的认识，作回顾性分析时便可发现以 往的误诊。这类误诊的发生是可原谅的，纠正这类误诊常有一定的临床价值。二是由于医务工作者本身临床经 验不足，知识面窄，对于那些少见病或自已不熟悉的病了解认识不足而致的误诊。这类误诊常发生在低年资医 生或专科较强的医生身上，也是实习医生常见的误诊原因。这类误诊的发现对当事人医技的提高有意义。临床症状不典型精品文档 临床症状不典型所致误诊是由于疾病规律本

62、身的复杂性，加之个体差异、用药干扰、疾病本身的变异、以及疾 病在不同阶段的表现不同，致使许多疾病在不同人的身上表现出不同的反应。这类误诊多见于疾病早期、老年 人、儿童以及同时患有两种以上疾病或有并发症等病例。为了减少这类误诊，作为实习医生应该深入临床，细 心观察，及时发现病情变化，及时修正诊断。询问病史、查体不全面发生这类误诊的原因也是多方面的。有的因对疾病认识不足而忽略对重要病史的询问及典型体征的检查；有的 则凭经验自以为抓住了疾病的“主要矛盾”而忽略了其它方面；有的是医生本身责任心不强，未能仔细问病史 及查体等等。但不管是哪种原因所致的误诊都是可以避免的。思维方法不当由于临床思维没有固定的

63、模式，临床思维方法也是多种多样，每一个医生都有自己惯用的思维方法，有的习惯 于理性思维，有的习惯于经验性思维，有的喜欢用顺向思维法，有的却偏爱于逆向思维法等等。而这些方法都 有其局限性，如果使用不当则会导致误诊。因思维方法不当引起的误诊在临床上发生率较高，它占临床误诊的 三分之一以上，由于目前我国医学教育中没有专门的有关临床思维的教学内容，加之临床诊断思维没有固定的 模式，致使临床上对因思维原因引起的误诊认识不足，因而临床上分析误诊的原因时往往对思维方法不当所致 的误诊重视不够。导致因思维方法不当造成的误诊重复发生。这类误诊发生的原因也是多方面的，但归根结缔 是主观与容观相分离所致。如果重视临

64、床思维方法，这类误诊是可以减少的甚至可以避免。这就要求实习医生 在实习过程中，有意识地锻炼自己的独立思维能力，不断地总结诊断思维的成败教训。逐渐形成自己的有效的 思维模式。辅助检查条件限制或受结果的影响辅助检查对于疾病的确诊常常有重要的参考价值，但是由于辅助检查条件限制或过分地相信检查结果同样会导 致误诊。这类误诊往往发生于基层单位，或因检查结果处于临界值；或因对结果意义了解片面而发生。这类误 诊常与症状不典型、病情复杂、思维方法缺陷并存。如果能充分利用现有条件，结合临床资料，辨证分析辅检 结果，这类误诊同样可以避免。减少误诊的对策通过以上分析，可以看出，引起误诊的原因甚多，但终为主观因素与客

65、观因素的辨证分离。正确处理好主观与 客观的辨证关系，是寻找减少误诊对策的基础。人类对疾病的正确认识是消除误诊的根本环节医学的发展过程，是人类对疾病正确认识的过程。人类只有真正对所有疾病正确认识之后才有可能从根本上消 除误诊。这是一个漫长而又艰巨的任务。因此，临床工作者的医务劳动，不仅仅是简单的“再现性劳动”，更 重要的是“创造性劳动”。每一个临床工作者都应和医学科研人员共同努力，为人类战胜疾病、为人类健康作 不懈的努力。只有这样才能有效地减少因认识不足所致的误诊。这也是实习医生肩负的重任。严谨的科学态度、高度责任心是减少误诊的关键 由于相当一部分误诊是因对病史询问不详、查体不仔细所致，所以如果临床医生能真正做到这一点，相当一部 分误诊可以避免。这并不需要投入更多的人