人工气道的建立与管理

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1、人工气道的建立与管理常黎明陈金祥吴明顺丛霞关键词人工气道；机构管理呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患 者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到 患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立 的有效连接1.本文主要研究确定性人工气道技术的建立2，常用的术前估计方法、处理困难气道的规则3人工气道的管理措施。1人工气道建立的目的改善通气，纠正缺氧，清除气道分泌物，防止吸入，确保呼吸道通畅，为机械通气提 供封闭通道。2人工气道建立的方法口罩和鼻罩主要采用EC法和固定带辅助呼吸功能，以减轻呼吸

2、肌疲劳。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用固定四个头带，调整头带，使其松紧度最佳，张力最小，无明显漏气，并以患者舒适 为目标。可在鼻翼两侧放置棉絮，观察是否有空气逸出，以便及时调整4。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受5,60口咽气道用于无意识且缺乏咳嗽或咽反射的患者患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适 感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与 呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180放置成功率较高7-9鼻咽气道鼻咽气道是从患者鼻腔插入咽部的气道个类似于气管插管的软管道

3、，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗 阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，鼻咽气道对无深度意识障碍的患者更具耐受性。然而，近30%的鼻咽气道患者会出现 气道出血，严重的头面部损伤患者应谨慎使用。鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁禁忌很少，但价格并不便宜。自制鼻咽气道可降低成本。方法是：选择6.5#的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20cm左右，其余部分减掉，连接原来后面 的接头10。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方 向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。这种方法的主要优点是价格低廉，实用性可以得到一

4、定程度的提高替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可 以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻 腔出血。喉罩（第一代、第二代和第三代）有三代喉罩和普通喉罩（第一代）代）主要有classictm经典型喉罩、flexibletm可曲型喉罩，不同的模型适用于不同的人群11，12.它能保持气道通畅，保持气体流通交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出 现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损损伤后，正压通气的应用受到限制，消化道和呼吸道不能有效隔离，容易发生吸

5、入或 胀气。插管式喉罩（ILMA）（第二代）是一种支持性气管插管。它是一种特殊的结构，笔 直、灵活、灵活brain气管导管。经ilma插入brain气管导管，其成功率高于lma。多次试插气管内 插管时期，可经ilma进行通气，降低低氧血症的发生。置入ilma不需要调整头部位置， 适用于颈椎疾患的患者。盲插ilma不需要手指置入口腔内。双管喉罩（plma）（第三代）双 管设计，固定性好，可防止喉罩移位；除了通过通气导管进行肺通气外，还可以通过引流管吸入胃液和注入营养 液。除了 LMA的功能和特点外，它还可以准确识别LMA的插入位置是否正确；呼吸道闭合 压高于喉罩811cmh2o，能更有效防止正压

6、通气时的气体逸漏、预防吸气功能更加完善。喉罩的优点是通风效果可靠，能提供有效的通气，保证患者的供氧和二氧化碳排出，用于自主通气和控制通气的效 果可以与ett相比。另外，置入简便是此类通气道最大的特点，在危重病急救和院前及野 战条件下具有重要应用价值。操作者仅需几分钟的简单训练，甚至不经训练就可成功置入。 简便通气道是急救队员、消防员和其他救生员必须掌握的，是保障第一时间为危难者建立 通气道的基础。无插管经历的人员经短时训练后插入】am的成功率90%以上，用时30s左 右13。不需喉镜、借助管钳或其他仪器，它可以在任何环境或条件下被拯救。它几乎没有并发症，即使 在清醒时也能耐受，但除了急救外，最

7、好在镇静睡眠下使用。当多次插管失败时，喉罩也 可用于建立临时气道以挽救生命。它也可以用作永久性气道，用于控制通气或自主呼吸。 此外，第二代喉罩也可以进行气管内插管，第三代喉罩也可以插入胃管以排出胃液，防止 反流。但同时也存在不足：一是漏气，二是倒流和误吸，三是位置不当或移位堵塞气管管 口，四是喉咙痛和受伤，五是价格高。主要适用于心肺复苏、上呼吸道梗阻、镇静药中毒、 昏迷、呼吸抑制等危重病人的急救；院前急救和战场治疗；插管过程中预期和不可预见的 困难；局部阻滞患者的辅助麻醉；严重睡眠呼吸暂停综合征；无创持续正压通气；临床麻 醉，尤指短期手术或门诊手术。患者存在增加胃内容物反流和呼吸道吸入的因素，

8、如饱腹 感和肥胖胖、怀孕超过14周、肠梗阻、肺顺应性降低等禁用。Etc) 14Etc是一种双腔管，适用于急救病人的抢救和复苏15.在操作过程中，盲目插入管，直到标记刻度线到达齿并变蓝色咽气囊充入100ml气体。通过较长的蓝色导管通气，检查导管位置，如果有效，则 提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该 管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。此外，在插入导管过程中有 阻力、不够顺利时，不能用暴力推送重新调整方向后，应通过滑动插入导管，以避免损坏。食管一气管联合通气管可在多种场合使用，优点是操作简便、快捷医护人员稍作培 训即可掌握操作要领，操作

9、时无需喉镜显露声门，插入后可防止胃充气、异物吸入，还可同 时置入胃管16。对气管插管困难的患者或施救者无气特别适用于插管技术，保证有效通气，为供氧和人工呼吸提供可靠保障。然而，在临 床应用中，应注意儿童、食管疾病患者或误食腐蚀性物质的患者应谨慎使用导管。可能发 生食管损伤或破裂。如果前腔在食管和气管中的位置不正确，可能会导致致命的并发症。 禁忌症：年龄16岁；身高150cm；张口反射强；食管病变或急性性腐蚀性食管炎。环甲膜穿刺主要适用于急性喉梗阻，尤其是声门梗阻、严重呼吸困难，无时间进行普 通气管切开术。没有绝对禁忌症，但很明显，当呼吸道阻塞发生在环甲膜以下时，不应进 行环甲膜穿刺。手术是一种

10、急救措施，应按时进行。穿刺针的留置时间不宜过长，一般不 超过24小时。万一血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保 证其通畅。成人环甲膜间隙垂直直直径3.15.5mm，71%大于4mm，皮肤平贴于环甲膜气管表面均厚度为3.9mm。若头部后仰，还可使环甲膜上下间隙充分扩张。该法主要优点是环 甲膜距离皮肤近，容易定位，手术操作在颈部上方，不易损伤胸膜、甲状腺、及颈部大血 管，而且手术时间短、易于操作17气管插管气管插管主要适用于呼吸功能不全的患者工辅助呼吸者、心肺骤停而进行心肺脑复苏者、气道分泌物难咳出而需气管内吸出者、 因手术而需全身麻醉者、颌面或颈部手术而需保

11、持呼吸道通畅者。禁用于：喉头水肿或粘 膜下血肿、急性喉炎、喉部烧伤、肿瘤或异物残留者、主动脉瘤压迫气管者、下呼吸道分 泌物阻塞所致呼吸困难者、颈椎骨折或脱位者18气管内插管有三种方法：经口开视气管内插管经鼻明视气管插管术、经鼻盲探气管插管术。可能出现的并发症是气管导管误入食管 或插入过深，误吸、缺氧和喉痉挛，损伤牙齿、上呼吸道软组织或声带，一过性心律失常， 心跳或呼吸骤停。气管插管管理：固定插管，防止脱落或扭曲，最大限度地减少并发症少插管对咽喉壁的压迫、刺激，做好口腔护理，加强气道湿化，做好气囊管理工作， 避免充气过度，做好拔管前后工作。气管插管拔除时，先清除气道内痰液，再吸口腔，最 后鼻腔，

12、然后提高吸入氧浓度，放气囊，并清除气管内和气囊上方分泌物；嘱患者深呼吸， 在吸气时拔除导管；继续清除口腔和鼻腔分泌物；给予吸氧，并鼓励患者深呼吸和咳嗽。 气管插管拔除后加强监护，预防喉痉挛，防治声门水肿和咽喉疼痛，及时纠正杓状关节脱 位，注意吸入气体的湿化和加温19。表1口腔和鼻腔插管的比较经口经鼻插入容易，适于急救易耐受，留置时间长优点管腔比较大，容易吸痰易于固定方便口腔护理容易移位、脱出管腔小，吸痰不容易长期不易容忍的缺点不易迅速插入，不适于急救不方便的口腔护理易产生鼻出血、鼻骨折可产生牙齿、口咽损伤，可有鼻窦炎、中耳炎等气管切开气管切开主要适应于各种喉梗阻而导致缺氧、窒息者，下呼吸道分泌

13、物阻塞 不能自行咳出者，需较长时间行机械通气治疗者，预防性气管切开者。严重出血性疾病、 下呼吸道占位而致的呼吸困难、颈部恶性肿瘤等患者禁用。气管切开应注意术前慎用镇静 或镇痛剂以免加重呼吸抑制，皮肤切口应在正中线上，应防止伤及双侧颈部血管或甲状腺， 切开气管时应避免用力过度而伤及气管后壁或食道，应同时切开气管及气管前筋膜，以免发生纵膈气肿，严禁损伤第一软骨环或环 状软骨以免形成喉狭窄，注意适当固定气管套管及保持适当的气囊内压。在气管切开术的管理中，应注意套管固定的适当严密性，严格防止脱落；保持伤口清 洁，防止感染；定期对内套管进行消毒和更换；拔管前，应彻底清除分泌物并清洁伤口； 拔管后，加强伤

14、口敷料。环状甲状腺膜穿刺和切口的操作应正确定位，切开皮肤，扩张皮 下组织，然后插入通气管20。 经皮气管插管。经皮气管穿刺置管的主要步骤如下： 患者平躺，面朝上，颈部和肩部下方的垫子使头部向后倾斜至伸展位置，以充分暴露颈部 21；确定穿刺点：一般可在第一和第二气管软骨环之间或第二和第三气管软骨环之间选 择距胸骨上凹上方两横指（34cm）处为穿刺点。局麻后，先在穿刺点切一个1.52.0cm横切口，然后钳子钝性分离皮下组织。抽有适量生理盐水的穿刺针，一旦穿入气道，回抽有气泡。沿穿刺针头送入导丝， 沿导丝用扩张器扩开皮下组织和气管壁，沿导丝将扩张钳缓慢滑入气管，缓慢张开扩张钳 并保持一定张力，缓慢退

15、出以扩张气管壁前方的软组织，在进入气管前要逐步改变角度以 适应扩张钳顶端与气管保持垂直，一旦遇阻力时提示扩张器接近气管前壁，缓慢张开扩张 器先扩张皮下组织（操作时要特别注意在用扩张钳扩张前应该上下拉动导丝，确保导丝顺 直，避免导丝扭曲，扩张不应该扩张的组织）。扩张钳扩张气管前壁，将扩张钳手柄推向 患者头部，保持其纵轴与患者身体纵轴平行，其尖端一旦进入气管内，打开扩张钳缓慢推 出以扩张气管，沿导丝将带内芯的气管套管导入气管，一旦有“落空感”，并有大量气泡 从管中溢出，提示已进入气管，拔出内芯和导丝，固定套管22。经皮气切创伤小、出血少，感染少，切口美观，技术易掌握，但易误伤甲状腺和血管。 早期并

16、发症主要有创口渗血或出血、气管套管滑脱、气胸、纵膈和皮下气肿、心跳或呼吸 骤停。晚期并发症有伤口感染、气道阻塞、吞咽困难、气管食管痿、气管一无名动脉痿致 死性大出血。后期并发症包括切开部位的顽固痿、气管肉芽肿引起拔管困难、气管狭窄。 人工气道的湿化。人工气道阻塞的常见原因是气囊脱落或移位导致窒息、固定不妥致管 道扭曲、因痰痂所致管腔内异物阻塞。清除气道内分泌物要求动作稳、准、快和避免损伤， 每隔0.51h吸痰一次。吸痰前可辅以翻身拍背，利于体位引流。加强湿化利于清除，必 要时使用气道清洗术。吸痰管最大外径应加湿、直接气管内滴注和人工鼻。蒸汽加湿时注意电热蒸发器要求蒸发20ml/h，温度以35C

17、38C为宜，蒸发器与呼吸道的连接管不能过长，发 热患者应降低加湿温度，湿化瓶中使用蒸馏水，严禁ns，每日更换。气管内直接滴入湿化需要注意的是，吸痰前后，湿化液可以是蒸馏水、ns或含有药物的液体。每种增湿液 的注入量为23ml，增湿液的温度为32CC35C为宜，气道内湿化应适度，过多不利引流。口腔清除后，观察患者呼吸道是否通畅，有无残留分泌物，呼吸交换量是否足够，患者颜面色泽是否红润，同时测量血压、脉搏，一切均无 疑问时，方证明患者已处于安全状态。参考1 高成杰，宁吉顺.人工气道的建立与管理.实用医药杂志,2021,10(20):783-786.2罗伯塔、乔纳森、弗德里克等。解决困难的实践指南。

18、麻醉学，1993,78 (3)： 597。3罗伯塔、乔纳森、弗德里克等。解决困难的实践指南。麻醉学，1993,78 (3)： 597。4 李莉,黄慧俐，代伟，等.无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用 及护理.西南军医，2021.17 (2)： 372-373.5 中华医学会慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊疗标准呼吸分会结核和呼吸杂志，1997,20(3):199.67薛巨兰，朱丽萨，张学英口咽通气管辅助雾化吸入治疗非开放性气道意识障碍患者护 理综合版。2022, 26 (3)： 716 郭彤嘉.巧置口咽通气道.护理学杂志：外科版.2021.4.9洪黎霞.口咽通气道在舌后坠病人中的应

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