急性肺损伤治疗指南11页

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1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2019)全网发布：2019-09-14 18:37发表者：赵柏庆(访问人次：544)Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重 症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的 认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证

2、据为基础，采用国际通 用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗 方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后 还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据2019年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)1。将指南中 涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为AE级，其中A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I

3、级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞 和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰 竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例

4、失调为病理生理特征，临床上表 现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变约。流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的 ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年1323/10万。2019年的研 究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万3。提示ALI/ARDS发病率显著增 高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并 论4。多种危险因素可诱发ALI/ARDS,主要包括直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸 入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹

5、溺、氧中毒等；间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸 部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等2。病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%50%D， 大量输血可达40%，多发性创伤达到11%25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9% 26%6,7。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素 持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病 率分别为76%、85%和93%8。虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较

6、高。 对19671994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死 率在50%左右囱。中国上海市15家成人ICU 2019年3月至2019年3月ARDS病死率也高达 68.5%【10。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS 病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性 肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加， 从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS早期的

7、特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与 肺间质内积聚大量的水肿液11，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性 粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质， 如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导 的肺损伤1。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加 剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤 溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积12,13，导致血管堵塞以及微循环 结构受损。ARDS早期在病理学

8、上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细 胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现U3，14。少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进 入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细 胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管15。部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上 常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发 病；常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征

9、无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或 呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现 肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状 密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全证据。目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧 合指数(PaO2/FiO2)M200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺均有 斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI2。四、ALI/ARDS的

10、治疗(一) 原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重 感染患者有25%50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍(MODS) 中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS 的根本原因Ml。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS 的必要措施。推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)(二) 呼吸支持治疗1. 氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到6080mmHgi

11、7。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管， 当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气 面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效， 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段时。推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)2. 无创机械通气无创机械通气(NIV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广 应用。尽管随机对照试验(RCT)证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性 呼吸衰竭的疗效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的

12、应用却存在很多争议。迄今为 止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗 方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭 的病因不同有关。2019年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的 急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU 住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确19。最 近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。逐步回归 分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中

13、毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标I20。 一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者 的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后I21。可见，ALI/ARDS患者应慎用NIV。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时， 可以尝试NIV治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计 患者的病情能够在4872h内缓解，可以考虑应用NIVI22。应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相 关肺炎(VAP)的发生，并可能改善预

14、后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均 提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。对40名实体器官移 植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究显示，与标准氧疗相比，NIV组气管插管率、严 重并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死率明显降低，但住院病死率无差别四。而对 52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系统肿瘤）的RCT研究也显示，与 常规治疗方案比较，NIV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且ICU病死率和住 院病死率也明显减低24。对237例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，NIV可以 改善预后I25】。因此，免疫功能低下的

15、患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIVI26,27:神志不清；血流动力学 不稳定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能 佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的 低氧血症。应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如NIV治 疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身 情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通

16、气（推荐 级别：C级）推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级 别：C级）推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神 志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C 级）3. 有创机械通气（1）机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS患 者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼 吸困难I28】。虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义，但一般认为， 气

17、管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更 有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见6： ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）（2）肺保护性通气由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨 胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。目前有5项多中心RCT研究比较了常规潮 气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响2933。其中Amato和ARDSnet的研究显示，与 常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组ARDS患者病死率显著降低，另外3项研究应用小 潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示，阴性结

18、果的3项研究中常规潮气量组和小潮 气量组的潮气量差别较小，可能是导致阴性结果的主要原因之一34,35。气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述5项多中 心RCT研究中，小潮气量组的气道平台压均30 cmH2O,其中结论为小潮气量降低病死率 的2项研究中，对照组气道平台压30 cmH2O,而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道 平台压均30 cmH2O3。32。若按气道平台压分组（23、2327、2733、33cmH2O），随气道 平台压升高，病死率显著升高（户=0.002）。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组（56、 78、910、1112ml/kg）病

19、死率无显著差异（户=0.18），并随气道平台压升高，病死率显著增 加（户0.001）【2933。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重 要。由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血 二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护 性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列 病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究 证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的36。当然，颅内压增高是 应用允许性高碳酸血症

20、的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明 确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠宙。推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O （推荐级别：B级）（3）肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压 而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应 依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增 法及压力控制法（PCV法）37。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式

21、，推荐吸气压为 3045cmH2 O、持续时间3040s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改 善氧合，降低肺内分流。一项RCT研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合 并小潮气量通气，可明显改善ARDS患者的预后29。然而，ARDSnet对肺复张手法的研究 显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断。有学者认为，得到阴性结果可 能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明 显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也 不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手

22、法的反应优于肺内源性的ARDS； ARDS 病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）（4）PEEP的选择ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而 产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防 止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS 应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争

23、议。通过荟萃分析比较不同PEEP对ARDS患者生存 率的影响，结果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率网。有学者建 议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显 示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果 与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低【29,39。若有条件，应根据静态P-V曲线低位 转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低 位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP （推

24、荐级别：C级） 自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例 失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使 用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少如。因此，在循环功能稳定、人机协调性 较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见10： ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）（6）半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气 患者平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失， 机械通气患者胃肠内容

25、物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院 内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示，机械通气患者平卧位和半卧位（头部 抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%（户=0.003），经微生物培养确诊的VAP患病率 分别为23%和5%（户=0.018）【4i。可见，半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生。因此， 除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生42。推荐意见11 :若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用3045度半卧位（推荐级别：B 级）俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动

26、，明显改善氧合 I。一项随机研究采用每天7h俯卧位通气，连续7d，结果表明俯卧位通气明显改善ARDS 患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/FiO2对患者进行分层分析结果显示， PaO2/FiO296 h可以显著改善重 度严重感染患者(APACHEII25)的预后叫。基于ARDS的本质是全身性炎症反应，且凝血 功能障碍在ARDS发生中具有重要地位，rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段。但rhAPC 治疗ARDS的II期临床试验正在进行。因此，尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当 然，在严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用rhAPC。rhAPC高

27、昂的治疗费用也限制了它的临床应用。11. 酮康唑酮康唑是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同时还可抑制肺泡巨噬细胞释 放促炎因子，有可能用于ARDS治疗。但是由ARDSnet完成的大样本(n=234)临床试验显示， 酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能缩短机械通气时间92。在外科ICU患者中预防 性口服酮康唑，治疗组的ARDS患病率明显降低，提示在高危患者中预防性应用酮康唑可 能有效，但仍需要进一步临床试验证实阳。因此，目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS 常规治疗，同时为避免耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。12. 鱼油鱼油富含3-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)二

28、十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫调节作 用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。研究显示，通过肠道给ARDS 患者补充EPA、Y-亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放 受到抑制，病死率降低【卯。对机械通气的ALI患者的研究也显示，肠内补充EPA和y-亚油 酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率没有影195。新近 的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充EPA、y-亚油酸和抗 氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰 竭，降低728d病死率网。此外，肠外补充EPA和y-亚油酸也可缩短严重感染患者ICU住 院时间，并有降低病死率的趋势网。因此，对于ALI/ARDS患者，特别是严重感染导致的 ARDS，可补充EPA和y-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。推荐意见19：补充EPA和井亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间 (推荐级别：C级)