早期干预最终获益修订版

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1、聆听指南的声音ACCF/AHA心衰治疗指南2009宜昌二医院心内科覃乃芳DIO-PM002/01-8/2009预防重于治疗预防重于治疗千金要方千金要方论诊候论诊候古人善古人善为医为医者者上上医医医医未病之病未病之病中中医医医医欲病之病欲病之病下下医医医医已病之病已病之病近年来随着人们对健康重视程近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。逐步向预防医学模式转变。心力衰竭事件链心力衰竭事件链Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V,et al.Circulation 2006;114:

2、2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭新进展2009年ACCF/AHA心衰指南发布ACC 2009 年会ACCF/A

3、HAACCF/AHA心衰指南发布心衰指南发布延续2005，分为ABCD 4期心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状Hunt SA

4、,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.为什么设置心衰高危患者为什么设置心衰高危患者A A，B B期？期？0.2%11.8%34%22%D D D DC C C CB B B BA A A A顽固性顽固性既往、目前有心衰症状既往、目前有心衰症状结构性心脏病结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病降低、心腔扩大、心脏瓣膜病高危患者高危患者Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血压、

5、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物据研究45岁以上人群一半是AB期患者2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年 ABAB期患者生存率显著高于期患者生存率显著高于CDCD期期1.00.80.60.40.20.0生存率生存期生存期(年年)123456780A AB BC1C1C2C2D DLog-rank p0.0001Log-rank p0.0001Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年

6、中国震撼的数据心衰高危（AB期）人群数量庞大如果不进行早期干预，后果将会怎样如果不进行早期干预，后果将会怎样?震撼的数据：震撼的数据：高血压患者2亿亿2080万万(2000年)糖尿病患者200万万心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中国心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053设置AB期的重要性两个早期 Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.减少减少心衰发病率，减少心衰死亡率，心衰发病率，减少心衰死亡率，改善改善预后预后 RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激

7、活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、内皮、醛固酮、加压素、内皮素、素、TNFTNF）长期、慢性激活 所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。低心衰死亡率。促进促进心肌重构心肌重构，加重心肌损，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化恶恶性性循循环环短期维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用初始的心肌损伤初始的心肌损伤心力衰竭心力衰竭的发生发展机

8、制的发生发展机制心功能失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭

9、常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095 Jessup,Brozena.New Engl J Med 2003;348:200718心肌梗死后重构与心功能降低有关心肌梗死后重构与心功能降低有关初初发梗死梗死梗死段梗死段扩大大（数小（数小时至数天）至数天）心肌重构心肌重构（数天至数月）（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%NYHA 心功能分级心功能分级ACC/AHA 心衰分期

10、心衰分期A期期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状症状B期期有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状I 级有心脏病，无明显活动受限C期期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状症状II 级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期期顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHAACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与心衰诊治指南心衰分期与NYHANYHA心功能分级的区别心功能分级的区别Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6)

11、:e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：A期患者早识别早识别A 期期心衰高危患心衰高危患者者无结构性心无结构性心脏病变脏病变无心衰症状无心衰症状例如下列患者例如下列患者高血压高血压动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代谢综合征代谢综合征或或应用心脏毒性药物应用心脏毒性药物有心肌病家族史有心肌病家族史Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.治疗目标 治疗高血压治疗高血压治疗高血压治疗高血压 鼓励鼓励戒烟戒烟 治疗血脂异常治疗血脂异常 鼓励规律锻炼鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法

12、药品不鼓励饮酒，远离非法药品 治疗代谢综合征治疗代谢综合征药物治疗在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEIACEI或或或或ARBARB指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：A期患者早治疗早治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.心力衰竭心力衰竭B B期治疗的目的期治疗的目的改善心脏结构，预防改善心脏结构，预防心力衰竭心力衰竭发生发生心力衰竭心力衰竭B期治疗：期治疗：减轻左室肥厚减轻左室肥厚改善左室重构改善左室重构预防心力衰竭发生预防心力衰竭发生改善心梗后转归改善心梗后转归Hunt SA,et a

13、l.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前临床心衰阶段）：有结构性心期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状脏疾病但无心衰症状指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：B期患者早识别早识别B 期期有结构性心有结构性心病病变病病变无心衰症状无心衰症状或体征或体征例如下列患者例如下列患者既往心肌梗死既往心肌梗死发生左室重塑，包发生左室重塑，包括左室肥厚和射血括左室肥厚和射血分数降低分数降低无症状瓣膜病无症状瓣膜病Hunt SA,et al.Circulat

14、ion.2009;119(14):e391-479.治疗目标治疗目标 A A期的所有措施均适用（期的所有措施均适用（期的所有措施均适用（期的所有措施均适用（Class IClass I）药物治疗药物治疗 合适患者宜采用合适患者宜采用合适患者宜采用合适患者宜采用ACEIACEI或或或或ARBARB。合适患者宜采用合适患者宜采用合适患者宜采用合适患者宜采用 受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂（BBBB、ACEIACEI或或或或ARBARB）联合治疗对）联合治疗对）联合治疗对）联合治疗对AMIAMI患者可产生额外益处

15、。患者可产生额外益处。患者可产生额外益处。患者可产生额外益处。部分患者的器械治疗部分患者的器械治疗 植入式除颤器植入式除颤器植入式除颤器植入式除颤器指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：B期患者早治疗早治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.如何依据指南，规范心衰如何依据指南，规范心衰C期治疗？期治疗？当患者进展到C期指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：C期患者C 期期有结构性心有结构性心脏病变脏病变既往或现在既往或现在有心衰症状有心衰症状例如下列患者例如下列患者有结构性心脏病变有结构性心脏病变和和气短、乏力、运动气短、乏力

16、、运动耐量降低耐量降低Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(1

17、4):e391-479.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095 治疗目标 A A期和期和B B期所有措施均适用期所有措施均适用 限盐限盐常规用药 利尿剂治疗液体潴留利尿剂治疗液体潴留 ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂部分患者的器械治疗 双心室起搏双心室起搏 植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器部分患者可采用的药物 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARBARB 洋地黄洋地黄 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯类制硝酸酯类制剂剂指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：C期患者规范治疗规范治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479

18、.B、C、D期期B、C、D期期A期期（高血压，或糖尿病性，心脏病）（高血压，或糖尿病性，心脏病）左室扩张呈球形左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒张功能不全舒张功能不全 左房扩大左房扩大“舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭”“收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭”收缩性和舒张性心力衰竭Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.LVEFLVEFLVEFLVEF正常正常正常正常指南推荐指南推荐左室射血分数降低心衰患者治疗建议 a b a b a b a b 所有目前或既

19、往有所有目前或既往有HFHF症状，症状，LVEFLVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂阻滞剂 (使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂)，除非有禁忌症，除非有禁忌症 a b a b 对于对于LVEFLVEF降低的轻中度降低的轻中度HFHF患者患者(尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患者的患者)，可将，可将ARBARB作为一线治疗替代作为一线治疗替代ACEACE抑制剂。抑制剂。建议所有目前或既往有建议所

20、有目前或既往有HFHF症状的症状的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管紧张素转换血管紧张素转换酶酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。LVEFLVEF经传统治疗，症状仍持续存在，经传统治疗，症状仍持续存在，LVEF仍然降低的患者可考虑加用仍然降低的患者可考虑加用ARBII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.避免使用可以对患者的临床状况

21、产生不良影响的药物避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物(如非甾体抗如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。BII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HFHF患者的收缩期患者的收缩期和舒张期高血压。和舒张期高血压。a b a b 对于合并房颤的射血分数正常的对于合并房颤的射血分数正常的HFHF患者，医师应予以控

22、制心室率。患者，医师应予以控制心室率。a b 医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HFHF患者的肺淤血及外周水肿。患者的肺淤血及外周水肿。a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。建术。CLVEFLVEF正常正常正常正常CC指南推荐指南推荐左室射血分数正常心衰患者治疗建议Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-

23、479.D 期期顽固性心衰，需要特殊干预例如下列患者经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)治疗目标 A A、B B和和C C期的合适措施期的合适措施 重新确定适宜的护理级别重新确定适宜的护理级别方法 临终关怀机构临终关怀机构 特殊特殊治疗措施治疗措施 心脏移植心脏移植 长期应用正性肌力药物长期应用正性肌力药物 永久性机械辅助永久性机械辅助 试验性手术试验性手术/药物药物指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.a b 建议仔细

24、识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。无修改无修改无修改无修改 a b 推荐对可能的适应症患者进行心脏移植推荐对可能的适应症患者进行心脏移植无修改无修改无修改无修改将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。a b 无修改无修改无修改无修改 a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。时应与患者及家属商议选择临终关怀。无修改无修改无修改无修改BB

25、C指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.a b 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。a b 经严格选择、估计药物治疗经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于年死亡率大于50的顽固性终末期心的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或衰患者考虑永久性或“终身终身”左室辅助装置治疗是合理的。左室辅助装置治疗是合理的。对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输

26、注正性肌力药物以缓解症状。a b a b 不建议对不建议对顽固性终末期心衰患者常规间断输注顽固性终末期心衰患者常规间断输注血管活性药物血管活性药物和和正性正性肌力药物。肌力药物。有修改有修改有修改有修改CAAC指南推荐指南推荐ACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的心衰指南各期治疗方案的概要总结概要总结Jessup M,et al.N Engl J Med 2003;348(20):2007-18.A A A A 期期期期高危无高危无高危无高危无心衰心衰心衰心衰症状症状

27、症状症状B B B B期期期期有结构性有结构性有结构性有结构性心脏病，心脏病，心脏病，心脏病，无心衰无心衰无心衰无心衰症状症状症状症状C C C C期期期期有结构性有结构性有结构性有结构性心脏病，心脏病，心脏病，心脏病，既往或既往或既往或既往或目前有目前有目前有目前有心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状D D D D期期期期顽固性心顽固性心顽固性心顽固性心衰症状，衰症状，衰症状，衰症状，需要特殊需要特殊需要特殊需要特殊干预干预干预干预 临终关怀临终关怀 VAD治疗治疗正性肌力药，奈西利肽正性肌力药，奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽短期应

28、用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 如合适，如合适，CRT、ICD治疗治疗 限钠、利尿限钠、利尿所有患者均使用所有患者均使用ACEI/ARB和和BB，患者是否适合手术治疗？，患者是否适合手术治疗？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或或ARB减少危险因素，患者和家庭宣教减少危险因素，患者和家庭宣教早期干预早期干预全程保护最终获益针对AB期心衰高危患者：高血压、高血压合并左室肥厚、合并蛋白尿、合并糖代谢紊乱患者lACC/AHAACC/AHA成人慢性成人慢性心力衰竭心力衰竭

29、指南将指南将心力衰竭分成心力衰竭分成ABCDABCD四期，四期，提供了从提供了从ABAB期的期的“防防”到到CDCD期的期的“治治”的全面管理心衰的全面管理心衰事件链的概念事件链的概念l全面管理心力衰竭事件链的关键是阻断神经内分泌的过全面管理心力衰竭事件链的关键是阻断神经内分泌的过度激活度激活l代文代文从危险因素开始，预防心衰发生从危险因素开始，预防心衰发生 -强效降压，预防新发糖尿病强效降压，预防新发糖尿病 -减轻左室肥厚，改善左室重构，预防高危高血压患者心减轻左室肥厚，改善左室重构，预防高危高血压患者心衰发生衰发生l代文代文拥有最多心脏保护证据，是目前唯一同时拥有拥有最多心脏保护证据，是目前唯一同时拥有FDAFDA批准的高血压、心衰及心梗后适应证的批准的高血压、心衰及心梗后适应证的ARBARB总结总结结束语：结束语：早期干预，最终获益早期干预，最终获益 l代文代文从从高血压、糖尿病等危险因素开始，早期干高血压、糖尿病等危险因素开始，早期干预，预防心衰发生预，预防心衰发生l代文代文是是“ABAB”期的高血压或高危高血压患者期的高血压或高危高血压患者的理的理想选择想选择谢谢！谢谢！