cdc狂犬病培训教材

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1、cdccdc狂犬病培训教材狂犬病培训教材县卫生局先后下发了狂犬病暴露预防处置工作县卫生局先后下发了狂犬病暴露预防处置工作规范（规范（2009年版）的通知（高卫政字年版）的通知（高卫政字201010号）、高陵县狂犬病预防控制方案的通知（高号）、高陵县狂犬病预防控制方案的通知（高卫政字卫政字2010241号）文件及号）文件及2011年年5月月9日关日关于决定我县于决定我县13家医疗卫生单位为狂犬病暴露预家医疗卫生单位为狂犬病暴露预防处置规范门诊的通知。防处置规范门诊的通知。内内 容容n 狂犬病流行病学狂犬病流行病学n 狂犬病病原学狂犬病病原学n 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及

2、临床表现n 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理n 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防n 预防控制预防控制狂犬病流行病学狂犬病流行病学19912009全国人间狂犬病报告发病数全国人间狂犬病报告发病数2009年：年：2213例例狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧

3、美发达国家野生动物是主要的传染源。狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类 人类 人类狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 n不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组人群普遍易感人群普遍易感n发病人群中不同性别、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致n亚非国家：病例性别、年龄分布亚非国家：病例性别、年龄分布特征特征:男性多于女性，青少年发病男性多于女性，青少年发病较多

4、较多n欧美国家：人群分布有一定职业欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见生动物接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性n发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。n极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。n被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。时处置，所以容易被忽视。狂犬病病原学狂犬病病原学弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包

5、膜病毒子弹头形状子弹头形状:180:180 nm nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结结 构构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？n病毒

6、在动物体内主要存在于中枢神经组织、唾液腺和唾液内。在唾液腺和中枢神经（尤其在脑海马角、大脑皮层、小脑）细胞的胞浆内形成狂犬病特异的包涵体，叫内基氏小体，呈圆形或卵圆形，嗜酸性染色。病毒对过氧化氢、高锰酸钾、新洁尔灭、来苏儿等消毒药敏感。1%2%肥皂水、43%70%酒精、0.01%碘液、丙酮、乙醚都能使之灭活。病毒不耐湿热；50加热15分钟，60数分钟，1002分钟以及紫外线照射均能灭活，但在冷冻或干状态下可长期保存病毒。在50%甘油缓冲溶液中或4下存活数月到一年。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出

7、病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和昏迷和死亡死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 20 60 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状前驱症状

8、n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感出现蚁走感急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%80%，我国为，我国为95%95%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%20%，我国为，我国为5%5%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和

9、死亡昏迷和死亡 几几乎乎所所有有的的狂狂犬犬病病临临床床症症状状都都会会发发展展成成为为昏昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病的诊断狂犬病的诊断狂犬病诊断狂犬病诊断流行病学史流行病学史流行病学史流行病学史+临床症状临床症状临床症状临床症状入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Ne

10、gri小体小体脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片液，角膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织液，角膜和皮肤组织病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶 (在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴 )人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾

11、液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(WS 281-2008)3.1流行病学史流行病学史有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2临床症状临床症状3.2.1狂躁型：是我国最常见类型。主要表现有：在的愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身迟缓性瘫痪，最后因呼吸循环衰竭而死亡。3.2.2麻痹型：在我国较为少见，临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，

12、无兴奋期和恐水症状，也没有咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或者全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，被称为“哑狂犬病”。狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(WS 281-2008)狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准(WS 281-2008)狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血

13、的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。才能达到免疫预防的预期效果。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神

14、经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）n第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。n第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。无需进行处置。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级。应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为级。应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，

15、随后接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时。人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人人对对狂狂犬犬病病毒毒没没有有自自然然免免疫疫力力，无无隐隐性性感感染染者。者。人人被被疯疯动动物物咬咬伤伤抓抓伤伤后后狂狂犬犬病病的的发发生生率率为为30-70%，如如能能正正确确处处理理伤伤口口、使使用用疫疫苗苗和和被被动动免疫制剂免疫制剂，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）n立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露n伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤

16、口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。n伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。n消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。（第七条）伤口处理n如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素

17、的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。n伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。n伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。n伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。（第八条）伤口处理n眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。n口腔

18、：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。n外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。n以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。（第九条）暴露后狂犬疫苗接种n首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。n接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。n注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。n如不能确定暴露的

19、狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。n狂犬病病死率达狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。犬病疫苗继续原有程序。暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n

20、肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHOWHO标准标准 5 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图n第十一条正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。n第十二条接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次

21、接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。n第十三条应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。被动免疫制剂的使用n被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,

22、14,28 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50.50,010,010,10,11 110 101001000 03 36 69 912 1215 1518 1821 2124 2427 2730 3033 3336 3639 3942 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用血清的使用方

23、法方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。局部。n剂量：剂量：人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg:20 IU/kg 体重体重剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生血清用生理盐水稀释后再浸润注射。理盐水稀释后再浸润注射。n不可以和疫苗使用同一

24、支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。被动免疫制剂的注射n注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的类暴露以及野生动物咬伤的

25、II类以类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。免疫血清或球蛋白。被动免疫制剂的使用n如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。n对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。n注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。免疫球蛋白一般无不良反应，少数人有

26、红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。再次暴露后处置 n疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。n被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。知情同意书既往既往5 5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超

27、过全程免疫后超过1 1年者年者需要全程接种，不需要需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6 6个月个月-1-1年者年者只需要接种只需要接种2 2针剂针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III III类类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5 5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或

28、疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3 3年。年。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗抗狂狂犬犬免免疫疫球球蛋蛋白白没没有有在在伤伤口口周周围围浸浸润润注注射射或或在在伤伤口口周周围围浸浸润润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部

29、分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3 3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III III类指征时，使用抗狂犬类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人n 简化简化 q 与暴露后免

30、疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n 基础免疫程序基础

31、免疫程序基础免疫程序基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射n n加强加强加强加强:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽

32、医院内的工作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时，需进行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1 1）n伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？nW

33、HO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。n延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？n注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂犬病血清。n延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？n疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2 2）n免疫水平低下者，如何

34、处理？免疫水平低下者，如何处理？n严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。n过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？n疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。n抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋

35、白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3 3）n没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？n因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。代性，因此，目前无明确的替代方案。n疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？n忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国版国家药典）家药典）nEPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？n由于狂犬病具有极

36、高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫（4 4）n全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？nWHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。疫苗。n被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？疫苗？n基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫

37、苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。n不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。狂犬病疫苗及免疫狂犬病疫苗及免疫球蛋白的球蛋白的不良反应及处理不良反应及处理关于不良反应的产生关于不良反应的产生n疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。n主要原因：n疫苗、血清中的杂质n疫苗、血清中的添加成分或固有成分n使用中未充分稀释和混匀n注射过程消毒不严格狂犬病疫苗引起哪些常见的不良狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？反应？n局部反应局部反应n红晕、浸润：红晕、浸润

38、：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退n疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时出现，小时出现，48小时小时7天消退天消退n淋巴结肿大、淋巴结炎：淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至小时至12周或更长周或更长n全身反应全身反应n发热：发热：824小时，小时，244872小时消退小时消退n毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退天消退n胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退天消退n皮疹：皮疹：57天出现，天出现，710天消退天消退n其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗其它：荨麻疹或血管神经性水肿

39、等，需要治疗抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应？反应？n发热发热n过敏性皮疹、荨麻疹过敏性皮疹、荨麻疹n血管神经性水肿血管神经性水肿n过敏性休克过敏性休克n血清病血清病发生不良反应后应及时送医院处理发生不良反应后应及时送医院处理狂犬病的预防控制狂犬病的预防控制内内 容容n 相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范n 病例报告与疫情处理病例报告与疫情处理n 宿主动物监测宿主动物监测n 生物安全生物安全n 免疫接种的管理免疫接种的管理n 宣传教育宣传教育相关法规、条例和规范相关法规、条例和规范n中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病中华人民共和国传染病防治法，

40、乙类传染病n中华人民共和国动物防疫法中华人民共和国动物防疫法1997年年7月月n疫苗流通和预防接种管理条例国务院疫苗流通和预防接种管理条例国务院2005年年6月月1日日n第三章第三章疫苗接种第二十一条二十五条疫苗接种第二十一条二十五条n第五章第五章预防接种异常反应的处理预防接种异常反应的处理n第七章第七章法律责任中相关条款法律责任中相关条款n病原微生物实验室生物安全管理条例，病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年年11月月n不良反应检测条例不良反应检测条例n狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准【WS2812008】n规范性文件规范性文件n关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食

41、关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局品药品监督管理局2003年年12月月n常规疾病监测的重点传染病之一常规疾病监测的重点传染病之一n全国狂犬病监测方案全国狂犬病监测方案2005年年病例的发现与报告病例的发现与报告n病例分类：临床诊断病例病例分类：临床诊断病例、确诊病例、确诊病例n病例报告病例报告n24小时小时疫情调查处理疫情调查处理n病例个案调查：病例个案调查：县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病县级疾病预防控制中心接到狂犬病例报告后，应及时对病例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表）例进行病例个案调查（狂犬病病例个案调查表）n疫情核实处理

42、：疫情核实处理：当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按当地疾控机构接到疫情报告后，立即到现场开展调查，按照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。照诊断标准核实疫情，确定疫点、疫区、伤人动物并尽快落实防制措施。n病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理n建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚烧、建议当地政府或公安部门捕杀伤人动物，动物尸体应消毒、焚烧、深埋（距水源深埋（距水源50米以上，距离地面米以上，距离地面1米以下）米以下）n建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立免

43、建议农业部门对疫区内的宿主动物实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障疫屏障n疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗疫情处理工作人员均应事先接种狂犬病疫苗狂犬病病人及暴露者个案调查表狂犬病病人及暴露者个案调查表 n调查表n注意事项：n1、留下被调查者联系方式n2、被咬伤的详细情况以及被咬前的动物的情况n3、咬伤的详细位置、伤口大小的具体数值n4、伤口处理的详情：伤后所有采取处理的时间、清洗及消毒措施实施的具体情况。病人的管理与病房消毒病人的管理与病房消毒n狂犬病人应严格隔离治疗狂犬病人应严格隔离治疗n病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激病房应安静、光线较暗，避免不必要的刺激n狂犬病病人尸体应立即就近

44、火化，不得转运至其它狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污染区域地点，以免扩大污染区域n就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理工作人员的防护工作人员的防护n暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验人员、现暴露前免疫：狂犬病医护人员、尸体处理人员、实验室检验人员、现场处理人员均应进行暴露前免疫。场处理人员均应进行暴露前免疫。n实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生物安全实验实验操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在二级或三级生

45、物安全实验室内进行。室内进行。n操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口罩、帽子、胶操作与病毒有关的材料和实验时，注意个人防护（戴口罩、帽子、胶皮手套、穿隔离衣）皮手套、穿隔离衣），使用一次性实验材料。，使用一次性实验材料。n实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸实验后要作好善后消毒处理，实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。汽进行消毒处理。狂犬病免疫接种的管理狂犬病免疫接种的管理n根据疫苗流通和预防接种管理条例的规定，进行免疫接种根据疫苗流通和预防接种管理条例的规定，进行免疫接种须具备一定的条件，按规定规范进行。须具备一定的条件，按规定规范进行。免疫

46、接种设施和人员要求免疫接种设施和人员要求n房屋房屋n固定场所、最小面积的要求固定场所、最小面积的要求n相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗相对分区：诊区、伤口处理区、接种区、观察区、疫苗存放区和资料档案区存放区和资料档案区n设备设备n桌椅、文件柜、污物桶桌椅、文件柜、污物桶n冰箱、冷藏包冰箱、冷藏包n伤口清创处理设备、接种器材和急救药品伤口清创处理设备、接种器材和急救药品n消毒剂消毒剂n人员人员n中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗中等以上卫生专业学历，接受过专业培训，持证上岗n医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序医生应掌握狂犬病暴露后伤口处理和免疫程序n穿戴隔离衣、

47、手套等防护用品穿戴隔离衣、手套等防护用品规章制度规章制度n张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序张贴悬挂工作职责、工作制度、狂犬病免疫程序n定期参加业务培训定期参加业务培训疫苗及器材管理疫苗及器材管理n一次性用品三证一次性用品三证(计量证、生产许可证、卫生许可证计量证、生产许可证、卫生许可证)齐全齐全n狂犬病疫苗进、销、存完整记录狂犬病疫苗进、销、存完整记录n保证疫苗冷链储存和运输保证疫苗冷链储存和运输疫苗免疫接种告知疫苗免疫接种告知内容应包括：内容应包括：A、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应、疫苗的品种、作用、禁忌、注意事项、不良反应B、预约接种时间、医生处理方法预约接种时间、

48、医生处理方法狂犬病暴露者门诊登记狂犬病暴露者门诊登记 狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写狂犬狂犬病接种门诊应建立门诊登记制度，填写狂犬病暴露人群门诊登记表，了解暴露者的伤口处理和免病暴露人群门诊登记表，了解暴露者的伤口处理和免疫接种情况。疫接种情况。操作流程操作流程n询问动物暴露史询问动物暴露史n伤口处理伤口处理n询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史n告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项禁忌、不良反应以及注意事项n按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清按

49、程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清n填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名称、填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名称、生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。n接种后观察患者接种后观察患者30分钟分钟n做好接种后疫苗和器材的处理做好接种后疫苗和器材的处理n及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。宣传教育宣传教育n目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从而降低发病而降低发病 n形式：可采用广

50、播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式：可采用广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式形式n主要内容：主要内容：n犬只的管理和免疫知识犬只的管理和免疫知识n狂犬病的基本知识（危害性、预防等）狂犬病的基本知识（危害性、预防等）n暴露后处理知识暴露后处理知识n学会暴露后自行简单处理方法，尽快就诊并接种疫苗和血清学会暴露后自行简单处理方法，尽快就诊并接种疫苗和血清n针对的重点人群针对的重点人群n青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等存在的问题1、领导不重视，人员兼职多且更换频繁，直接影响工作开展。、领导不重视，人员兼职多且更换频繁，直接影响工作开

51、展。2、上级文件精神不能及时的贯彻落实，导致工作开展不规范。、上级文件精神不能及时的贯彻落实，导致工作开展不规范。3、培训质量不高，业务水平提升缓慢。、培训质量不高，业务水平提升缓慢。4、宣传、督导有待进一步加强。、宣传、督导有待进一步加强。建议1、加强领导，提高认识，人员相对固定，保证工作连贯性。、加强领导，提高认识，人员相对固定，保证工作连贯性。2、按时传达上级文件精神，规范开展各项工作。、按时传达上级文件精神，规范开展各项工作。3、加大各级人员培训力度，加强自身学习，提高业务水平。、加大各级人员培训力度，加强自身学习，提高业务水平。4、各相关科室联合进行督导巡查及对群众的宣传教育工作。、

52、各相关科室联合进行督导巡查及对群众的宣传教育工作。进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着

53、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传

54、统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束