手术部位

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1、北京大学第一医院感染管理科赵艳春 写在课前的话手术伤口感染曾经是外科医师面临的三大困难之一，虽然目前避免和控制外科手术部位的感染任务仍然很艰巨。本课件重要简介了外科手术部位感染的流行病学、病原学、诊断原则以及手术部位感染的避免。学员通过本课件的学习,达到对外科手术切口感染的全面结识。一、流行病学1. 手术切口感染的调查手术部位的感染受多种因素的影响,重要涉及手术的类型、诊断原则、监测的措施、研究人群以及避免控制措施等。国内9所医院做的医院感染现患率调查,涉及感染部位重要构成和不同切口的我们国家手术部位感染率在11%。不同的手术切口类型感染率也不同,国内此外一项178所医院的医院感染调查,可见一

2、类手术切口感染率是5.8%,二类切口是7.6%，三类切口感染率是131%。美国和英国不同部位切口感染发生率的构成比调查显示。在美国表浅切口和深层切口感染率的构成比是7%,器官腔隙感染率构成比33%。英国表浅切口感染率构成比72% ，深层切口是2%。国内某医院手术部位感染发生率构成比研究显示,表浅切口感染率构成比为3.67,深层切口感染率构成比是19.3,器官腔隙占6.9%。从各类手术部位感染发生率来看，浅层切口最多,另一方面是深层切口,器官腔隙感染发生率构成比比较低，一般不不小于0%。手术部位感染的致病菌可以来源于医务人员、医院环境和病人。伯克根据噬菌体定型的措施追踪感染源，发现清洁伤口感染的

3、致病菌来自手术组人员的手占6%,鼻咽部占1%,来自病人的手和鼻咽部占50%,来自伤口周边的空气占68%。一般觉得病人自身固有的菌群是最重要的手术伤口感染来源，手术切开,切除空腔脏器，其中细菌可污染手术也常导致术后感染。2. 手术部位感染(SI)的损失不可低估SI导致的损失有：延长住院时间;增长医疗耗费;增长病人痛苦；导致手术失败;增长病人死亡。美国和英国有关手术部位感染延长患者的住院时间和增长住院费用的一项研究显示，在美国由于手术部位感染平均延长7天住院时间，英国延长8天；病人的平均住院费用美国增长了2434美元,英国增长了141英镑。手术部位感染同样增长了病人的治疗成本，手术部位感染的病人在

4、门诊、急诊、线检查、医疗设备的使用、家庭卫生服务运用、抗生素的治疗以及再次入院等医疗资源的消耗都要明显的高于没有感染的病人。97年调查某医院术后病人切口感染状况,研究数据表白I患者的药费和住院费用是非SS患者的.27倍。对胸外科术后切口感染进行经济损失的病例对照研究。发现感染组住院总费用比对照组增长了8.1,其中处置费和床位费的差别达到记录学明显意义;感染组住院天数比对照组增长了9299%；增长了床位费用支出以及增长医院内多重感染和耐药菌定植的机会。3手术部位感染的危险因素手术部位感染的发生受多种危险因素的影响，是一种相称复杂的互相作用的过程。危险因素分为与宿主有关的危险因素和与手术有关的危险

5、因素，进一步又可以分为明显证明、很也许、也许和不也许等四种因素。（1)与宿主有关的危险因素。其中已经拟定的危险因素涉及:年龄 、肥胖、疾病严重指数、鼻腔携带金葡菌、术前住院时间、远隔感染灶。很也许的因素涉及:营养不良 、和低血清蛋白 、糖尿病。只是也许有关的危险因素涉及：恶性肿瘤、免疫克制治疗 、女性乳房大小。像种族和性别等都已经确认属于非危险因素。（2)与手术有关的危险因素。与手术有关的已经拟定的危险因素涉及:术前毛发清除、 手术类型、抗菌药物、避免性应用 、手术持续时间 。很也许存在危险的因素涉及:多重手术、组织损伤、异物、输血。也许存在危险的因素涉及：术前洗澡、急诊手术 、引流 、手术时

6、间 。二、病原学不同国家、地区和医院的细菌流行病学和多种抗菌药物的抗菌谱菌有差别。美国医院感染监测系统在19年-1996年对手术部位感染致病菌的记录分析可见,前5位重要致病菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃西菌、铜绿假单胞菌。国内做的291株手术部位分离细菌的染色属性分布研究显示。在表浅切口当中,革兰氏阴性菌占2.56%，革兰氏阳性菌占4.3%，真菌占2.%。深度切口当中，革兰氏阴性菌占598,阳性菌占35.9%,真菌占4.2%。器官腔隙当中，革兰氏阳性菌与阴性菌都是45左右，真菌占9.6。不同的手术类型也许的致病菌不同。见下表。手术种类 很也许的致病菌*,*所有放置移植物

7、，假体或植入物手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 心脏手术 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 乳腺手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 眼科手术 （有限的资料:常用 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌 应用于发炎的部分切除术，玻璃体 摘除术，巩膜扣带术) 矫形外科手术（全关节置换闭合性骨 金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌 折应用钉、骨析,其她的内固定器 械没有置入物的功能性修复创伤 ） 非心脏的胸廓切开手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 胸廓切开术(叶切除术、肺切除术、 肺炎链球菌;革兰阴性杆菌 楔形切除其她的非心的纵膈手术）、 闭性胸廓造影术

8、 血管手术 金葡菌;凝固酶阴性葡萄球菌 阑尾切除术 革兰阴杆菌;厌氧菌 胆道手术 革兰阴性杆菌;厌氧菌 结肠直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 胃十二指肠手术） 革兰阴性杆菌；链球菌;口咽部厌氧菌（如消化链球菌 头和颈手术(重要操作为 金葡萄;链球菌；口咽部厌氧菌(如消化链球菌） 通过口咽粘膜切开) 产科和妇产手术 革兰阴性杆菌;肠球菌；B群链球菌;厌氧菌 泌尿科手术 革兰阴性杆菌*涉及内源性及外源性菌种*所有手术部位感染,葡萄球菌皆为也许之菌种三、诊断原则根据卫生部颁布的医院感染诊断原则,手术部位感染分为表浅切口感染、深部切口感染以及器官腔隙的感染。1. 表浅切口感染表浅手术切口感染指感染发生于

9、术后3天内,仅限于切口波及的皮肤和皮下组织。临床诊断:具有下述两条之一即可诊断。（)表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。（）临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断： 临床诊断基本上细菌培养阳性可做出病原学诊断。阐明:创口涉及外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词。切口缝合针眼处有轻微炎症和少量分泌物不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。2. 深部手术切口感染深部手术切口感染指无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并波及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断：符合上述规

10、定，并具有下述四条之一即可诊断。(1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液,感染性手术后引流液除外。()自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38,局部有疼痛或压痛。（3)再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现波及深部切口脓肿或其他感染证据。(4)临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断:临床诊断基本上，分泌物细菌培养阳性可做出病原学诊断。3 器官腔隙手术部位感染器官腔隙手术部位感染指无植入物手术后3天、有植入物手术后年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。临床诊断：符合上述规定,并具有下述三条之一即可诊断。（1) 引流或穿刺有脓液。(2)再次手术探查

11、、经组织病理学或影像学检查发现波及器官(或腔隙)感染的证据。(3)由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断: 临床诊断基本上，细菌培养阳性可做出病原学诊断。 四、手术部位医院感染的避免与控制1. 手术前手术之前，应做好如下几点：治疗原发病;加强营养；手术组人员准备；对的的术前皮肤准备。备皮下表是备皮与感染发生率之间的一项研究。可以看到，术前小时以上备皮感染率最高,达到20%；不备皮或者用脱毛剂备皮感染率最低，只有0.6%。备皮时间和方式 感染发生率(%）剃刀备皮 56 不备皮或脱毛剂备皮 0. 术前短时间备皮 .1 术前短时间剪毛 1.8 术前一晚剪毛 .0 术前24h内备皮 . 术前h

12、以上备皮 20美国CDC避免手术切口感染准则指出：如果不波及到手术区，毛发可以不剔除。如果要清除毛发,清除时间距离手术时间越近越好。最佳使用剪毛的去毛方式。n术前对的避免用抗菌药物避免手术部位感染中手术前对的避免使用抗生素非常重要。()用药原则。根据卫生部颁布的抗菌药物临床应用指引原则,外科手术避免用药的基本原则如下：1）清洁手术:一般不需避免用抗菌药物,仅在特殊状况时,可考虑避免用药。2）清洁-污染手术：需避免用抗菌药物。3）污染手术：需避免用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。（2)抗生素避免性应用时间和手术切口感染的危险性。右图是抗生素避免性应用的时间和手术切口感

13、染的危险性的一项研究。可以看到,避免性使用抗生素在手术前2个小时之内用手术部位感染率最低。一项847例选择性清洁或清洁污染切口感染的研究显示，手术前-24小时的给药,感染率是3.8%;手术前2小时内给药，感染率是.6;手术开始后个小时内给药感染率是1.4%；手术开始3个小时后来到4小时内，感染发生率是3.3%。因此,抗生素应当在皮肤切开前2小时或麻醉诱导开始时。（3)避免用抗菌药物的选择。选择相对广谱（能覆盖大多数S病原菌）、有效（杀菌剂)、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢,个别用三代头孢头孢代（头孢呋辛

14、）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”),特别合用于清洁-污染手术的避免氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术国内卫生部推荐的常用手术避免用抗菌药物见下表。常用手术避免用抗菌药物手术部位 抗菌药物选择头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(涉及用螺钉、钢板、 金属、关节置换） 第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)

15、第一、二代头孢菌素;头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑（4)避免用药时机。用药时机极为核心,应赶在污染发生之前,“严阵以待”;过早给药无益,属无的放矢；应在手术开始前0.52 小时开始给药,保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度( MI 90）。（）给药措施。应静脉给药，230 min滴完肌注、口服存在吸取上的个体差别，不

16、能保证血和组织的药物浓度，不适宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为1，若手术超过4h,应给第个剂量,必要时还可用第3次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给,不适宜连用3天（6)短时间避免性应用抗菌药物的长处减少毒副作用；不易产生耐药菌株；不易引起微生态紊乱；减轻病人承当；可以选用单价较高但效果较好的抗生素；减少护理工作量。2 手术中避免手术部位的感染要在手术中注意如下几点:控制手术室人员；手术技巧;保暖;做好污染物品解决。3 手术后术后换药时要严格无菌操作,要注意先换清洁伤口，再换污染伤口，每次换药后来要注意洗手,做好术后的护理，要加强手术部位感染的监测，发现问题及时反馈。目前推广的

17、避免手术部位感染的Bue措施如下。根据指南使用避免性抗菌药物-术前05小时使用抗菌药物2小时内停用抗菌药物对的选择抗生素品种l 对的脱毛措施l 手术期间给患者保暖l围手术期血糖控制正常水平l缩短术前住院时间l 强制性感染报告：向公众报告率世界卫生组织避免手术部位感染措施当中已经证明有效的涉及手术技巧、清洁的手术环境、手术人员装束、术前住院天数、抗生素的避免性使用、无菌技术及术后伤口的监测等。 手术部位感染发生率降到零不太也许，但随着手术部位感染生物学机制的进一步理解和研究,继续坚持使用有效的避免措施，与手术部位有关感染的发生率和医疗费用可以进一步减少。应纯熟掌握术前准备与手术切口感染之间的关系，选择对的的术前准备方式,减少手术感染率。 手术部位感染发生率降到零不太也许,但随着手术部位感染生物学机制的进一步理解和研究，继续坚持使用有效的避免措施,与手术部位有关感染的发生率和医疗费用可以进一步减少。应纯熟掌握术前准备与手术切口感染之间的关系，选择对的的术前准备方式,减少手术感染率。