不同级别日光性角化病及皮肤鳞癌的皮肤镜下特征分析

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1、不同级别日光性角化病及皮肤鳞癌的皮肤镜下特征分析胡婵;杨晓芹;柳小婧;张国龙;曹智;文龙;王佩茹;陈佳;王秀丽【摘要】目的探讨、分析皮肤镜在老年人日光性角化病(AK)分级诊断中的临床应 用价值方法选择46例临床拟诊为AK患者的46个皮损，发病部位均位于面部，先 根据 AK 的临床形态学将其分级、之后皮肤镜诊断并记录镜下特征和组织病理诊断, 最后将数据进行比较分析,比较临床分级和与病理分级的一致性和差异性,评估皮肤 镜在判断皮损分级诊断中的价值结果46个皮损中1个因病理诊断为日光性黑子 被剔除外，其余45个日光性角化病皮损中，临床分级AK I级为27%(12/45)例，口 级为44%(20/45

2、)例,皿级为29% (13/45)例;组织病理分级中,AK I级为22% (10/45)例,口级为 33% (15/45)例,皿级为 31% (14/45)例,鳞癌为 13%例(6/45)例. 最后,皮肤镜观察结果表明：45例皮损中,总共有8例出现红色假网状结构,AK I级 为75%(6/8)例;12例出现靶样毛囊皮损,AKH级为58% (7/12)例,皿级为33% (4/12)例,1(1/12)例为鳞癌;6例出现糜烂,10例出现中央角质物,AK皿级分别为83% (5/6)例和60% (6/10)例另外，在6例鳞癌皮损中，出现黄白色鳞屑为83% (5/6)例， 出现中央角质物为67%(4/6)

3、例，出现毛囊周围粗大血管为67%(4/6)例结论临床 形态学分级与病理分级不能完全符合,而皮肤镜可以有效地弥补临床诊断的不足当 皮肤镜下出现明显角化和毛囊周围粗大血管时对皮肤鳞癌的临床诊断有指示意义.期刊名称】 老年医学与保健年(卷),期】 2018(024)005【总页数】5页(P511-514,530)关键词】 日光性角化病;分级诊断;皮肤镜镜下分析;作 者】胡婵;杨晓芹;柳小婧;张国龙;曹智;文龙;王佩茹;陈佳;王秀丽 【作者单位】上海市皮肤病医院光治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院光治疗 科,上海200433;上海市皮肤病医院光治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院光治 疗

4、科,上海200433;上海市皮肤病医院光治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院光 治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院光治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院 光治疗科,上海200433;上海市皮肤病医院光治疗科,上海200433【正文语种】中文日光性角化病(actinickeratosis,AK)，又称光线性角化病，好发于老年人光暴 露部位，临床表现为多发性红斑或黄棕色鳞屑性斑块，发病与紫外线照射关系密切， 是日光长期暴晒皮肤所引起的一种角质形成细胞性肿瘤，AK在历史上被认为是癌 前病变，可以发展为侵袭性鳞癌，并发生转移。国外文献报道称未治疗的AK每年 进展为侵袭性鳞癌的可能性

5、为0.025%16%1 , 27%53%的侵袭性鳞癌是由 AK发展而来2,3，而鳞癌是非黑色素皮肤肿瘤中主要死亡原因4。因此，对 AK进行早期诊断，尤其对皮损严重程度进行判断，并予相应的治疗有重要意义。对AK皮损严重程度的评估有临床及病理分级。常用的临床分级为Olsen分级：根据皮损的厚度及角化的程度可分为3级，即I 级为轻微明显、口级为中等度厚且容易触及、皿级为非常厚且显著角化。组织 病理常用的是Roewert-Huber分级：根据异形性细胞累及表皮不同层次分为3级， 即I级为表皮下1/3角质形成细胞异型性、口级为表皮下2/3角质形成细胞异型 性、皿级为全层角质形成细胞具有异型性(也叫原位鳞

6、癌)6。根据皮损厚度来判读AK的临床分级主观性较强，常有不能准确与病理分级匹配现 象发生，可能会误导临床等级和医师对治疗策略的制定。虽然组织病理学诊断准确 可靠，但AK主要发生于老年人且多为多发性皮损，对每一块可疑皮损进行组织病 理检查缺乏可行性，故采用无创、快速准确的方法诊断AK显得十分必要。皮肤镜是一种在体观察皮肤表面微细结构和色素的无创性显微图像分析技术，可以 观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼看不到的皮肤结构。AK的皮肤镜 下特征包括红斑背景、假网状结构，分散性鳞屑、毛囊口周围血管、靶样毛囊、白 色无结构区、黄白色鳞屑、中央角质物、糜烂、发夹样血管等刀。故而适用于AK 患者的早

7、期诊断和筛查，既往国外有研究报道皮肤镜诊断经典型AK的敏感度和特 异性为98%和95%8。但是针对亚洲老年人面部的日光性角化病，皮肤镜在不同 级别中的镜下特点研究报道不多。本研究根据AK的临床形态学将其分级，再进行皮肤镜诊断并记录镜下特征。最后 比较临床分级与病理分级的一致性和差异，并评估皮肤镜在判断皮损分级诊断中的 价值。1资料与方法 1.1一般资料回顾分析2016年7月-2017年7月就诊于上海市皮肤病医院门诊 患者，临床及皮肤镜疑诊为AK患者。入选标准：性别、年龄、病程不限，发病部 位位于头面部，最终均行组织病理检查。皮损为单发者，直接于皮损部位行皮肤镜 及病理检查；皮损为多发者，仅选取

8、临床等级最高者于皮损位行皮肤镜和病理检查。1.2仪器皮肤镜：MoleMax HD皮肤镜图像分析系统（奥地利Derma Medical System公司）采集，放大20或30倍。1.3临床检查并分级疑诊为AK患者入选，由两位临床医师根据AK的临床分级将 其分为AKi.n.m级。临床分级标准为I级：轻微明显，可轻微触及；口级： 中等度厚度，容易触及；皿级：非常厚，显著角化。1.4皮肤镜检查疑诊为AK患者，将皮肤镜的观察镜头压于皮损，获取皮肤镜图像， 由医师参照日光性角化病的经典诊断模式作出诊断。为达到一致性意见，所有的皮 肤镜图像由两位经过皮肤镜培训的皮肤科医师进行回顾性分析，判断每个皮损的皮 肤

9、镜特征。1.5皮肤镜诊断标准AK皮肤镜下阳性特征为红色背景、假网状结构、分散性鳞屑、 毛囊口周围毛细血管、玫瑰花瓣、靶样毛囊、白色无结构区、黄白色鳞屑、中央角 质物、糜烂。1.6组织病理学检查所有临床及皮肤镜诊断AK的患者均予皮肤活检术，其中，皮 损为单发者，直接于皮损部位取材；皮损为多发者，选取临床等级最高者于皮损部 位取材。病理结果作为诊断的金标准，并将诊断为AK的病理切片，根据角质形成 细胞的不典型增生所累及的层次，诊断为角质形成细胞表皮内瘤变（keratinocyte intraepidermal neoplasia,KIN）。诊断标准为KINI:表皮下1/3角质形成细胞异型性，毛囊角

10、栓尚未形成；KINU: 表皮下2/3角质形成细胞异型性，局灶性角化过度和角化不全，显著棘层肥厚， 表皮突芽蕾状深入真皮乳头层；KIN皿:全层角质形成细胞具有异型性，有丝分裂活 跃，有角化过度和角化不全，乳头瘤样增生。1.7统计学分析数据经SPSS22.0软件分析，计算各种形态的构成比，采用2检 验 ，0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1一般资料 46例患者的46个入选皮损中， 1例因病理诊断为日光性黑子而被剔 除，其余45例患者男性为19例（41%）,女性26例（59%）,发病年龄55 90岁，平均年龄71.38.9岁。发病部位中，27处（60%）皮损位于面颊，8处 （17%）位于鼻部,

11、6处（13%）位于额、颞。单发皮损者17例 （38%）,多发皮 损者为29例（64%）。（见表1）。2.2 组织病理学结果 46 例皮损中组织病理学诊断为日光性角化病的例数为 39 例, 另外有6例为鳞癌,1例为日光性黑子。由于鳞癌与日光性角化病为病谱性疾病, 故将鳞癌纳入本研究。剔除1例日光性黑子。2.3临床与病理分级的对比分析45个日光性角化病皮损中，临床分级AKI级为 27%( 12/45 ),H级为 44% ( 20/45 )，皿级为 29% ( 13/45 )；组织病理分 级中,AKI 级为 22% ( 10/45 ),H级为 33% ( 15/45 )，皿级为 31% (14/45

12、 ) 例，鳞癌为13%(6/45)例。(见表2)。表1病理诊断为日光性角化病及鳞癌患者临床特征(N=45)例数性别男女1926 41 59年龄85部位鼻部额、颞面颊其他部位是否多发512 15 8 862 13 26 33 17 17 13 60 9是否7 4 2 9 17 64 38表2 AK临床分级和病理分级对比情况(N=45)AK分级AkI(%) AKH(%) AK皿() SCC(%)临床病理二者符合率 12(27)10 ( 22)50 20(44)15 ( 33 ) 52 13(29)14(31)69 0 6(13)0临床分级为I级者12例，而病理证实为I级者10例，临床与病理分级均为

13、I级 者6例，符合率50% ( 6/12 )；临床分级为口级者21例，其中病理证实为口级 者15例，临床与病理分级均为口级者11例，符合率52% ( 11/21)；临床分级为 皿级者13例，病理证实为皿者14例，临床与病理分级均为皿级者9例，符合率 为69%(9/13)。2.4不同级别的AK皮肤镜特征分析在45例皮损中，红色假网状结构为8例， AKI级为75% (6/8),而在口级、皿级、鳞癌中分别为025% ( 2/8 ) 0。除了 阳性特征，也有阴性特征，即未见黄白色鳞屑、角质物及糜烂；靶样毛囊为 12 例,AKH级为58%(7/12),而在I级、皿级、鳞癌分别为033% ( 4/12 )

14、 9%(1/12)；中央角化物皮损为10例，AK皿级即原位鳞癌占60%(6/10)，而在I 级、口级、鳞癌分别为020%(2/10)20%(2/10);糜烂为6例，AK皿级为 83%(5/6)，而I级、口级分别为017%(1/6)。当发展为侵袭性鳞癌。 研究发现6位鳞癌中，5例(83%)可见黄白色鳞屑，4例(67%)可见中央角质 物，4例（67%）毛囊口周围粗大血管，而玫瑰花瓣征、靶样毛囊及发夹样血管出 现频率明显下降。在AK的各个分级中，红色背景均出现，同时还可见毛囊口周围 或粗或细的血管。（见图1）图1不同级别AK的皮肤镜下特征图2 AK的临床、皮肤镜及病理图像图a鼻背红斑，拟诊为AKI级

15、；图b皮肤镜 下可见红斑背景，大量靶样毛囊样结构；图c组织病理（HE染色x200）:角化过 度及角化不全，基底层部分呈芽蕾状向真皮增生，表皮下部2/3角质形成细胞排 列紊乱，细胞异型性。表皮下部炎症细胞浸润。诊断:日光性角化病。图3 AK的临床、皮肤镜及病理图像图a左眉弓上方红斑块，表面角化结痂；图b 皮肤镜下可见亮红斑背景，周边可见大量靶样毛囊，毛囊周大量新生粗大血管，皮 损中央覆盖黄白色角化物；图3病理（HE染色x20）:表皮轻度增生，真皮浅层日 光弹力纤维变性，真皮内可见大量鳞状细胞团块，可见角珠及鳞状涡。诊断:高分 化鳞癌。2.5部分临床、皮肤镜与病理图像图2为临床拟诊为AKI级，皮肤

16、镜下可见毛囊 角栓，病理诊断为AKH级;图3为临床拟诊为AK皿级，皮肤镜下可见中央角化物， 毛囊周围粗大毛细血管，病理诊断为高分化鳞癌。3 讨论 日光性角化病好发于老年人，随着人口老龄化，发病率正逐年升高9。人们认为 该病为病谱性疾病，早期出现基底层细胞的不典型增生，如果不及时治疗，皮损可 发展为原位鳞癌或侵袭性鳞癌10。因此在早期应该对皮损进行快速筛查，并判断 疾病严重程度，给予早期干预，防止皮损进一步向高风险发展。然而，临床检查由于具有一定的主观性，诊断准确性与病理分级匹配欠佳11，尤 其很难去预测哪些皮损即将进展为鳞癌，另外，多发性AK临床常见，对每一可疑 皮损均进行有创的组织病理检查，

17、实施的可行性不高。皮肤镜作为一种无创性辅助 检查技术，通过观察血管形态及大小、毛囊角化等情况，可有助于将aki.h级、 皿级(原位鳞癌)和鳞癌区别开来。我们研究发现：所有的AK均可见红色背景， 毛囊口周围可见粗细不等的血管，我们认为这些表现可能与肿瘤细胞生长旺盛，需 要丰富血供等肿瘤的生物学特性有关，另外，日光性老化时表皮变薄，血管更易显=!=露。既往有文献表明，红色假网状结构与AKI级明显相关12，我们研究同样表明红 色假网状结构明显出现在AKI级中，在出现红色假网状结构的皮损中，75% (6/8)为AKI级。假网状结构为面部解剖特点所决定，即面部大量毛囊将红斑 背景分隔成规则的网格和孑L洞

18、样结构。假网状结构的出现对AK的早期筛查具有重 要意义12。但同时，我们的研究也发现，在14例皿级AK中有2例也出现假网 状红斑，但这2例同时还合并出现黄白色痂皮，分散性鳞屑，毛囊周大量粗大血 管，故看到假网状结构还需要同时观察其他征象，不能简单的将假网状结构等同于 AKI 级。靶样毛囊，对应病理为毛囊角栓，皮肤镜下表现为红斑背景下毛囊口充满黄色角栓， 周围白晕，像靶样外观，有时也形象的称为“草莓征”。我们的研究表明，其在口 级出现的频率为58%，出现的频率高于其他分级，这与其他文献报道一致13。 值得注意的是，研究观察表明：在口级、皿级以及鳞癌中，靶样毛囊同样可出现， 故分级评估中还需要结合

19、其他特征进行判断。而进展为AK皿级(原位鳞癌)后，中央角质物及糜烂的比例分别为60% ( 6/10 ) 及83% (5/6 ),经过比较，中央角质物及糜烂出现的频率明显比1级(00)、口 级 20%(2/10)17%(2/10)高。中央角质物为异常角化的鳞状上皮细胞过度增殖、 堆积形成的黄白色角化物，形成原因可能与机体抵御外界紫外线而启动的防御机制 有关。而糜烂形成的原因，我们推测可能与外周炎症因子的浸润及血管生成有关 14。中央角质物及糜烂的出现强烈提示高级别的AK,值得临床上的重视。 本研究中的6例鳞癌患者皮损显示有明显的角化特征，其中有 83%(5/6)的鳞 癌皮损出现黄白色鳞屑，67%

20、(4/6)的皮损出现中央角质物；此外，血管生成也 是鳞癌的另一重要特征，6例鳞癌患者中有67%(4/6)的皮损出现毛囊口周围粗 大血管，故当明显角化和毛囊周粗大血管二者同时出现时，要高度怀疑皮损已经进 展为鳞癌。另外，值得关注的是，在这6位鳞癌患者中，我们发现有3例诊断为 临床口级，3例为临床皿级，这3例临床口级中均出现靶样毛囊结构、表面黄白色 鳞屑、毛囊口周围粗大的线状血管；另3例临床皿级中出现中央角化性鳞屑，发 夹样血管，毛囊口周围粗大血管。靶样毛囊及中央角化二者均为毛囊角化特点，在 角化程度上有所差异，本研究认为出现这种角化，加上出现发夹样血管或毛囊周围 粗大血管应高度怀疑进展为皮肤鳞癌

21、，提示临床医师对这种皮肤镜指征应积极进行 病理检查明确诊断。综上所述，皮肤镜作为无创的检测手段可以协助临床医师有效管理AK,对AK的 早期筛查、严重程度分级提供了重要依据。参考文献【相关文献】1 Glogau RG.The risk of progression to invasive diseaseJ.J Am Acad Dermatol,2000,42(1Pt 2):23-24.2 Mittelbronn MA,Mullins DL,Ramos-Caro FA,Frequency of pre-existing actinic keratosisin cutaneous squamous

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