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1、一般护理记录门诊号 姓名XX 性别 年龄 科室 X床号 病案号 此处贴诺顿评分 XXXXX 时间 10Am 患者主诉 于时间在家属陪伴下方式入院，诊断: 入院时T P R B t 时间患者病情 既往史 过敏史 入院后护理级别,饮食,治疗,心理状态，有无医保,经济承当,诺顿评分 疼痛评分 (主诉中提及疼痛旳需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表达配合。 XXX -XX Pm 患者意识清晰,情绪平稳，指引患者明晨留取二便常规，并告知患者明晨延食取血，患者表达配合。T P R atm XXX XXX 6A 患者一夜睡眠约 h,未诉不适，今晨空腹血已取,二便常规标本已留,今晨6Am T P R 。 X X
2、-X 10A 术前记录 拟于明晨时间在 麻醉下对患者施行 手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等)患者情绪 特殊疾病控制状况（如血压、血糖等)术前宣教已做，术中用物已备,患者与否配合，诺顿评分 。 XXX X-X Pm 患者今晚已进流质，Pm肥皂洗肠一次,排便状况，患者情绪平稳，T P Bp a时间。 XX 第 1 页一般护理记录门诊号 姓名 XXX 性别 年龄X 科室1X床号 病案号 XX-X 6Am 昨日10m遵医嘱予以患者安定10 im后时间患者入睡,夜间睡眠约 ，今晨6Am P R p ,患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XX XXX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已
3、清点,手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XX XX-X 0Am 患者今日为 术后第 天，意识清晰，伤口干燥(各管道状况分别描述，既有治疗，护理级别,饮食) 遵医嘱停止心电监护重症记录,建立一般护理记录，诺顿评分 疼痛评分 。 XX XXX 10 患者今日为 术后第 天，意识 ,伤口 各管道状况,治疗护理级别,饮食排便,活动状况,诺顿评分 疼痛评分 。今日时间在护士陪伴下方式由I转入一般病房。 XXX XXX（双签字） XX-XX 4Pm 患者一般状况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XXX 10A 出院记录 患者住院天数,伤口愈合状况,康复状况，遵医嘱告知患者明日出院，出院指引内容，患者情绪。 XX 第 2 页
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